经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）术后仍有不少患者发生胸痛，其发生率高达50％[1]。PCI术后胸痛属于中医“胸痹心痛”范畴。为了提高中医临床诊疗PCI术后胸痛的水平，中华中医药学会介入心脏病学专家委员会组织相关专家，以传统中医学基本证候和相应方药为基本点，结合现代临床研究进展和专家临床经验，制订PCI术后胸痛中医诊疗专家共识，经中华中医药学会介入心脏病学专家委员会讨论通过。
1 临床特征
1.1 病史
询问病史包括PCI的过程，辨别引起胸痛的原因，常见的缺血性原因包括边支血管闭塞、慢血流或无复流、支架血栓形成；常见的非缺血性原因包括心理因素、支架牵张、胸部疾病和消化道疾病，极罕见原因是对药物支架过敏［2－5］。支架血栓形成是PCI最严重并发症之一，应详细询问病史，结合心肌酶学和冠状动脉造影等手段，及早诊断和治疗。
1.2 疼痛特点
1.2.1 疼痛部位 膻中及左胸膺部出现胸痛或胸闷，疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部，甚至可沿手少阴经、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，呈发作性或持续不解。
1.2.2 疼痛性质 不同的病理因素导致的疼痛性质不同，血瘀或痰瘀互结，多见压榨性或憋闷性固定疼痛；阴虚或痰热，多见烧灼样疼痛；阳虚或寒凝心脉，多见绞痛；气滞，多见闷痛兼胁胀、上腹部胀满；痰浊，多见钝痛或闷痛；气血亏虚，多见隐痛。
1.2.3 诱因 因担忧所置入的支架可能发生移位、脱落、断裂等而诱发胸痛；也可因情绪波动、寒冷刺激、饱餐、劳累等诱发。
1.2.4 伴随症状 多数患者伴有心悸、气短、自汗、善太息等。部分患者突然发病，疼痛剧烈，可持续数十分钟至数小时以上，伴有汗出肢冷、面色苍白、唇甲青紫，甚者发生阳脱、阴阳离决的危候。
1.3 体征
1.3.1 常见体征 PCI术后胸痛发作时，部分可见心率和血压变化、汗出、表情淡漠或烦躁易出现激惹动作等。少数严重胸痛患者可闻及第三心音、第四心音，或心尖部收缩期杂音，双肺底啰音等。部分患者在巨阙、膻中、郄门、内关、心俞等穴位可有压痛或其他敏感反应。
1.3.2 舌象 舌体胖大，舌质暗红、紫暗，或有瘀斑瘀点等；舌苔白、黄、红、黑等；苔质少苔、薄苔、厚苔、腻苔、黑褐苔等。脉细、沉、弦、滑、数、涩、结代等，甚者脉微欲绝。
1.4 理化检查
包括血尿便常规、血脂、血糖、离子、甲状腺功能、血肌钙蛋白（CTnT或CTnI）、C反应蛋白（CRP）或高敏CRP（HsCRP）、心肌酶谱、心电图、超声心动图、运动平板、心肌核素、冠状动脉造影等检查，以及汉密尔顿焦虑、抑郁量表等，参照西医相关指南［6－7］进行。
2 中医诊断标准与中医辨证标准
2.1 中医诊断标准
参照中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》［8］，第一诊断为胸痹心痛（TCD编码：BNX）。
2.2 中医辨证标准
2.2.1 本虚证和标实证 本虚以脏腑气血阴阳亏虚为主，标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝多见。PCI术后胸痛的分型诊断应以本虚和标实为纲进行辨证分型。近年临床实践表明，PCI术后抗血小板治疗药物引起的出血较为常见［9］，尤其是非重要脏器出血，不易被早期发现，出现血虚证。加之年老体虚、饮食不节、情志失调等因素，更易引起心血不足或肝血亏虚之证。建议在参照年中国中西医结合学会心血管病专业委员会制订的《冠心病中医辨证标准》［10］基础上，增加血虚证。血虚证：面色苍白或萎黄，爪甲淡白，头晕眼花，手足发麻，舌淡或红，脉细。①心血虚：血虚兼有心悸、失眠、多梦。②肝血虚：血虚兼有眩晕，耳鸣，视物模糊，手足震颤。
对PCI术后本虚证和标实证分布规律的研究结果显示，PCI术后患者中医证候出现频次和顺序虽较术前有一定变化，但仍以气虚、血瘀、痰浊等多见，证候组合中，以气虚血瘀证、心血瘀阻证和痰瘀互阻证多见［11］。另有研究对例PCI术后患者证候学流行病学调查，发现气虚血瘀证占80％以上［12］。虽然PCI可有效解除血管阻塞，显著改善心肌缺血，但对中医本虚证和标实证的改善有限，提示PCI术后仍需要加强扶正固本、祛邪治标之法。在上述证候特点基础上，近年来研究发现部分患者可出现热毒证候［13］以及络风内动证候［14-16］。
2.2.2 复合证型
气虚血瘀证：主症：胸闷、胸痛，遇劳则发；次症：心悸气短，神倦乏力，自汗懒言，面色淡暗；舌象：苔薄白，舌质暗淡，胖有齿痕；脉象：脉弱，或结代。
气滞血瘀证：主症：胸痛，胸闷或不适，每遇情志因素诱发；次症：两胁胀痛，情志抑郁，善太息，烦躁；舌象：舌质暗或有瘀斑瘀点，舌下静脉迂曲怒张、色紫暗；脉象：脉弦或涩。
痰阻血瘀证：主症：胸痛，胸闷或不适；次症：头重如裹，肢体困重，痰多，口黏腻，口唇紫暗，爪甲紫暗；舌象：舌质暗或有瘀斑瘀点，舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗；舌苔白或黄腻；脉象：脉涩或弦滑。
寒凝心脉证：主症：心前区剧烈疼痛，胸痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心；次症：心胸憋闷、有窒息感、濒死感，唇甲紫暗，冷汗；舌象：紫暗，苔薄白；脉象：脉沉弦或紧，或弦细。
气阴两虚证：主症：心胸隐痛，时作时止；次症：气短心悸，神疲懒言，动则益甚，口燥咽干，易出汗；舌象：舌淡红，胖大边有齿很，少苔或无苔；脉象：脉细数或细缓。
阳虚水泛证：主症：胸闷憋气，心痛频发，喘促；次症：咳泡沫稀痰或粉痰，心悸，唇甲淡白；舌象：舌淡胖有齿痕，苔白或苔滑；脉象：沉细，或沉细迟，或结代。
心阳欲脱证：主症：胸闷憋气，心痛频发；次症：心悸，冷汗淋漓，四肢厥冷，唇甲淡白；舌象：舌青紫或紫暗，苔白或苔滑；脉象：沉细，或脉微欲绝，或结代。
3 辨证分型治疗
3.1 本虚证
气虚：①心气虚：补益心气，《证治准绳》养心汤加减。②脾气虚：补中益气，《脾胃论》补中益气汤加减。③肾气虚：补肾，《金匮要略》金匮肾气丸加减。
阳虚：①心阳虚：补益心阳，《博爱心鉴》保元汤加减。②肾阳虚：补肾温阳，《景岳全书》右归丸加减。
阴虚：①心阴虚：滋养心阴，《校注妇人良方》天王补心丹加减。②肝肾阴虚：滋肝益肾，《小儿药证直诀》六味地黄丸加减。
阳脱：回阳固脱，《妇人良方》参附汤加减。
血虚：①心血虚：养心补血，《济生方》归脾汤加减。②肝血虚：养肝补血，《太平惠民和剂局方》四物汤加减。
3.2 标实证
血瘀：活血化瘀，《医林改错》血府逐瘀汤加减。
痰浊：宣痹化痰。①偏寒：温化痰浊，《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤加减。②偏热：清热化痰，《外台秘要》温胆汤加减。
气滞：行气止痛，《景岳全书》柴胡疏肝散加减。
寒凝：温阳散寒，《伤寒论》当归四逆汤加减。
3.3 复合证型
气虚血瘀证：补益心气，活血止痛，《医林改错》补阳还五汤加减，基本方：黄芪、人参、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙；或《博爱心鉴》保元汤合郭士魁、陈可冀冠心Ⅱ号方加减：人参、黄芪、肉桂、丹参、赤芍、川芎、红花、降香。若瘀血甚，胸痛剧烈者，加乳香、没药、三棱、莪术、延胡索、鬼箭羽以增强活血止痛作用。
气滞血瘀证：理气活血，通络止痛，《医林改错》血府逐瘀汤加减，基本方：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地黄、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝。气滞明显者，加香附、木香、檀香、延胡索，加强理气、宽胸、散滞之效。气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮、栀子、夏枯草以疏肝清热。
痰阻血瘀证：豁痰开结，活血通脉，《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤合郭士魁、陈可冀冠心Ⅱ号方加减，基本方：瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、赤芍、红花、丹参、降香、川芎。痰热者，表现为咳吐黄痰，口苦黏腻，便干溲赤，苔黄腻，脉滑数，选用黄连温胆汤加减，基本方：黄连、半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、郁金；若痰扰清窍，眩晕，肢体麻木者，加天麻、竹茹以祛痰熄风定眩。
寒凝心脉证：祛寒活血宣痹通阳，《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤合《伤寒论》当归四逆汤加减，基本方：瓜蒌、薤白、桂枝、细辛、当归、赤芍、通草、甘草、大枣；或选用《太平惠民和剂局方》苏合香丸含服。畏寒肢冷者，加附子、干姜、巴戟天以温经散寒止痛；心痛较剧者，加蜀椒、荜茇、细辛、赤石脂、乳香、没药以温阳散寒，理气活血；水肿、喘促心悸者，加茯苓、猪苓、益母草、泽泻以活血利水消肿；四肢厥冷者，宜用四逆加人参汤以温阳益气、回阳救逆。
气阴两虚证：益气养阴，畅脉止痛，《博爱心鉴》保元汤合《内外伤辨惑论》生脉散加减，基本方：党参、黄芪、麦冬、五味子、玉竹、丹参、当归。唇舌紫暗者，胸闷刺痛，痛有定处者，加五灵脂、丹参、当归以活血通脉；心火上扰，心悸心烦，失眠多梦，口舌生疮者，加黄连、焦栀子、菊花以清心宁神；肾阴虚，腰膝酸软，加熟地黄、桑椹、女贞子以滋肾养阴。
阳虚水泛证：温肾助阳，化气利水，《妇人良方》参附汤合《伤寒论》真武汤加减，基本方：红参、炮附片（先煎）、茯苓、白术、赤芍、桂枝、丹参、泽兰、甘草；肾阳虚衰，加淫羊藿、补骨脂、熟地黄；肾阳虚衰，不能制水，水饮内停者，加汉防己、猪苓、车前子、泽泻。
心阳欲脱证：回阳救逆，益气固脱，《伤寒论》四逆加人参汤加减，基本方：红参、制附子、龙骨、牡蛎、黄芪、干姜、肉桂、丹参、炙甘草。阳损及阴，阴阳两虚，加五味子、麦冬。
在上述各种证型中，兼有热毒口气秽臭、大便秘结者，加大黄、黄连、虎杖清热解毒；兼有突然发病，“痛迫行止”属于络风内动者，加徐长卿、槲寄生、地龙等。
需要指出的是，所有PCI术后胸痛患者，均可选用血脂康胶囊。血流动力学不稳定患者，可静脉滴注生脉注射液、参脉注射液或者参附注射液等作为辅助治疗。不能耐受阿司匹林药物治疗的患者，可考虑选用芪参益气滴丸。慢血流或者无复流患者，可考虑选用通心络胶囊，或心悦胶囊合丹参片，或丹参类注射剂等。
4 预防与调摄
4.1 采用“生命网”管理模式
“生命网”（heartcarenetwork，HCN）作为冠心病二级预防模式，主要针对急性心肌梗死、心绞痛和接受PCI以及冠状动脉旁路移植术（CABG）的冠心病患者，以减少再次心血管事件的发生或再次血运重建术的需求，目前进一步扩大到冠心病高危患者的一级预防阶段。对PCI治疗的患者采用“生命网”管理模式，可以提高患者的诊疗依从性，减少胸痛发作，降低再发心血管事件［17］。
4.2 加强心理疏导
让患者充分了解PCI的过程，减少不必要的担忧。对于PCI术后胸痛患者要加强心理疏导，必要时进行心理学方面的干预。平时避免情绪激动，保持乐观，不宜大怒、大喜、大悲。
4.3 改变不良生活方式
①节饮食：避免膏粱厚味，饮食清淡，少食多餐，不宜过饱。②避寒暑：注意天气变化，特别是突然变化，适宜增减衣服，避免外邪侵袭。③慎劳逸：合理安排工作，积极进行以运动为主的康复训练，但注意PCI术后1～3个月内掌握合适的运动量，不宜剧烈运动。提倡散步，练习保健气功如太极拳、八段绵等。
执笔人：王显*（北京医院，北京市东城区海运仓5号，）
*通讯作者：wx
hotmail.银川治白癜风最好的医院白癜风咋治