作者：栾一1，李伟2，吴立荣2，熊国宝2，鲁鉴辉1，易鲛隆1
单位：1.贵州医科大学内科教研室；2.贵州医科大学附院心血管内科
摘要目的
探究血栓抽吸联合直接经皮冠状动脉介入（primarypercutaneouscoronaryintervention，PPCI）治疗青年急性（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）的疗效及安全性。
方法
回顾性分析年1月至年2月期间于医院心血管内科急诊入院并接受PPCI治疗的69例青年急性STEMI患者的临床资料。其中行血栓抽吸联合PPCI治疗的有43例（作为研究组），仅行PPCI治疗的有26例（作为对照组）。比较两组治疗后的冠状动脉血流指标、血清心肌标志物浓度及左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF），比较术后6个月主要心血管事件及缺血性脑卒中发生率。
结果
研究组治疗后心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流分级3级患者比例稍高于对照组、慢血流/无复流发生率稍低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组ST段完全回落率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组治疗后心肌肌钙蛋白T（cardiactroponinT，cTnT）峰值、肌酸激酶同工酶（creatinekinaseisoenzymeMB,CKMB）峰值未低于对照组，LVEF稍高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月随访结果，研究组心源性死亡及缺血性脑卒中发生率高于对照组，再发心肌梗死及靶血管再次血运重建发生率稍低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论
血栓抽吸联合PPCI治疗青年STEMI患者并不能降低患者主要心血管事件发生的风险，并且有增加缺血性脑卒中风险的倾向。
急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）是由冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，是最严重的心血管急症之一。其中青年AMI相对较少，约占AMI患者的2.7%，男性占绝大多数，以急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）为主且患者罪犯血管的血栓负荷相对较重[1-2]。直接经皮冠状动脉介入治疗（primarypercutaneouscoronaryintervention，PPCI）是STEMI患者再灌注治疗的重要手段，为防止术中血栓脱落栓塞远端血管造成术后无复流/慢血流及微循环障碍，既往多采用血栓抽吸清除冠状动脉内的血栓。然而在PPCI治疗青年STEMI患者前附加血栓抽吸是否能减少其术后发生主要心血管事件（包括心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管再次血运重建等）及缺血性脑卒中的风险，最终使患者获益，值得探讨。鉴于此，本研究回顾性分析年1月至年2月期间急诊入住贵州医科大学附院并接受PPCI治疗的69例青年STEMI患者的临床资料，以探讨血栓抽吸联合PPCI治疗此类患者的疗效和安全性，现报道如下。
1资料和方法
1.1研究设计
选取年1月至年2月期间急诊入住我院并接受PPCI治疗的青年STEMI患者69例，其中血栓抽吸联合PPCI治疗的有43例（作为研究组），男42例，女1例，年龄（38.3±5.7）岁；仅行PPCI治疗的有26例（作为对照组），男26例，女0例，年龄（39.0±5.0）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.；t=0.，P=0.）患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。入选标准：（1）根据年世界卫生组织对青年的定义，选择年龄18～44岁的患者；（2）STEMI诊断标准符合年中华医学会心血管病学分会制定的《急性STEMI诊断和治疗指南》，经由临床诊断确诊为急性STEMI，且发病至介入治疗开始时间12h；（3）冠状动脉造影显示梗死相关动脉（infarctionrelatedartery，IRA）完全闭塞；（4）IRA直径≥2.5mm。排除标准：（1）合并出血性疾病或具有显著出血倾向；（2）伴有严重的肝、肾功能障碍；（3）伴有恶性肿瘤疾病；（4）病史资料记录不完整的患者；（5）无法配合随访的患者。
1.2治疗方法
术前准备：两组均常规口服阿司匹林mg加氯吡格雷mg，同时给予肝素70～U/kg皮下注射，若手术时间延长则适当追加肝素剂量。研究组造影成功后，先予血栓抽吸术（首先将指引导丝穿过血管闭塞部位，然后将MedtronicExport手动血栓抽吸导管在维持最大负压状态下沿着指引导丝缓慢推送通过病变部位，直至其到达血管远端，随后保持负压缓慢回撤至病变近端，重复多次），操作过程中针对患者具体情况控制抽吸次数，抽吸成功后再予球囊低压预扩张，最后根据患者病变特点常规行支架置入术。对照组仅行PPCI治疗，手术入路方式、冠状动脉造影及所用导丝均与研究组相同，送入预扩球囊低压扩张成形后常规置入支架。术后治疗：两组均常规皮下注射低分子肝素3d，常规口服阿司匹林mg/d加氯吡格雷75mg/d，连续服用6个月，常规服用他汀类药物调脂。
1.3观察指标
比较两组治疗后心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流分级、慢血流/无复流发生率、心电图ST段完全回落（回落幅度＞70%）情况；比较两组治疗后心肌肌钙蛋白T（cardiactroponinT，cTnT）峰值、肌酸激酶同工酶（creatinekinaseisoenzymeMB,CKMB）峰值及左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）；通过电话和门诊的方式对两组患者随访6个月，观察治疗后6个月主要心血管事件及缺血性脑卒中的发生情况。
1.4统计学分析
应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以（均数±标准差）表示，组间资料比较采用独立样本t检验。计数资料采用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组基线资料比较
两组年龄、性别、吸烟、肥胖发生率、原发性高血压（高血压）发生率、糖尿病发生率、高脂血症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2两组治疗后血流及心电图结果比较
治疗后，研究组TIMI血流分级3级患者比例稍高于对照组，慢血流/无复流发生率稍低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；心电图ST段完全回落率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。
2.3两组治疗后cTnT峰值、CK-MB峰值、LVEF比较
研究组治疗后cTnT峰值、CK-MB峰值未低于对照组，LVEF稍高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。
2.4两组主要心血管事件及缺血性脑卒中发生率比较
两组治疗后6个月主要心血管事件及缺血性脑卒中发生情况比较，研究组心源性死亡及缺血性脑卒中发生率高于对照组，再发心肌梗死及靶血管再次血运重建发生率稍低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
3讨论
AMI主要是由于冠状动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起冠状动脉血栓形成、冠状动脉供血剧减甚至中断，造成心肌缺血而导致的心肌坏死[3-4]。根据患者心电图表现可分为急性STEMI与非STEMI。其中STEMI患者采用PPCI治疗多可以实现及时的心肌再灌注，但在治疗过程中进行球囊血管成形术和支架置入术可能会导致管腔内的血栓破裂、脱落，栓塞远端血管床，从而引起心肌再灌注不良和微循环障碍[5]。为了解决这一问题，血栓抽吸应运而生并应用于临床多年，而血栓抽吸的应用是否可以有效地预防远端血管栓塞等不良事件的发生，是否可以改善STEMI患者的预后并取得临床获益，这在以往的研究者们所进行的不同临床随机对照试验之间存在着较大的争议[6-8]。本研究中血栓抽吸应用的比率相对较高（占总患者数的62.3%），但并未取得理想结果，具体如下。
本研究对收治的69例青年STEMI患者按照行PPCI治疗前是否附加血栓抽吸分为研究组和对照组，结果显示，两组年龄、性别、吸烟率、肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。对两组治疗后的相关指标进行比较显示，研究组治疗后TIMI血流分级3级患者比例稍高于对照组、慢血流/无复流发生率稍低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组ST段完全回落率（回落幅度＞70%）高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组治疗后cTnT峰值、CK-MB峰值未低于对照组，LVEF稍高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。上述结果表明血栓抽吸联合PPCI治疗青年STEMI患者较单纯PPCI治疗对冠状动脉即刻的血流恢复可能有一定效果，但是由于血栓抽吸仅可以部分清除冠状动脉内的血栓和粥样斑块，故并不能完全预防患者远端血管栓塞的发生及显著改善患者心肌再灌注情况。治疗后6个月随访结果，研究组心源性死亡及缺血性脑卒中发生率高于对照组，再发心肌梗死及靶血管再次血运重建发生率稍低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），提示血栓抽吸的应用并不能有效降低患者术后发生主要心血管件的概率，并且有增加缺血性脑卒中风险的倾向，术中IRA即刻血流的改善并未转化成显著的临床获益。上述结果与相关研究是一致的[7-9]。
综上所述，血栓抽吸联合PPCI治疗青年STEMI患者并不能降低患者术后主要心血管事件发生的风险及改善患者的预后，故行PPCI治疗前是否附加血栓抽吸应慎重选择，除非患者有明确的临床证据证明病变处确实存在严重血栓负荷，否则不应进行血栓抽吸，这与最新的指南推荐也是一致的（Ⅲ级，证据级别C）[10-11]，同时也为患者节约了医疗费用。
参考文献（略）
