随着PCI技术的逐渐成熟，我国复杂冠状动脉病变介入治疗开展迅速，使众多复杂冠脉病变患者临床获益得到明显改善。本期《门诊》杂志特别邀请重庆医医院赵刚教授，分享复杂冠状动脉介入治疗对挽救患者生命的意义及临床推广趋势。
赵刚重庆医医院
现任重庆医医院心内科主任。兼任重庆市老年学学会心脑血管专委会委员。长期从事心血管病介入治疗，擅长复杂PCI治疗。每年独立完成介入手术台。主持卫生部行业专项支撑子课题1项。在SCI收录国际专业期刊上发表论文4篇。主编专著1部，副主编专著1部。
《门诊》
随着PCI操作技巧、相关器械和药品的不断改进，许多复杂病变甚至既往被认为介入治疗的“禁区”，业已成为心血管介入医师经常面对的临床问题。但对于如何规定复杂冠脉病变，尚无统一的定义，您如何理解复杂冠脉病变的定义？
赵刚教授
一般而言，复杂冠脉病变主要包括左主干病变、多支血管病变、弥漫或分叉迂曲病变、严重钙化病变、慢性完全闭塞病变（CTO）及血栓高负荷病变等。这些病变在临床手术操作过程中难度较高，术中或术后特别容易出现并发症，临床上将这类病变称之为复杂病变。虽然目前复杂病变还未有统一的标准定义，但学界已形成共识，通过造影分析或专业的评分系统来界定复杂病变。目前临床常用的评分系统是SYNTAX评分，如果患者的SYNTAX评分在0～32分，均适合PCI介入治疗。SYNTAXScoreⅡ评分系统对复杂病变界定的意义更大，对于那些评分结果＞33分尤其是合并左主干病变的情况，可能为患者实施CABG比较好一些。SYNTAXScoreⅡ评分系统能够界定病变的复杂程度，也能够有效帮助患者选择有效的治疗方式和改善患者预后。
《门诊》
复杂病变不只增加手术操作难度，冠脉病变复杂程度越高，支架血栓风险越高。就您的临床体会及对学科的了解而言，术前应如何评估支架内血栓风险？术中及术后如何处理以尽可能地避免支架内血栓风险的发生？
赵刚教授
ACS患者就诊后，医师要对其病变进行相应的评估，选择的治疗策略既要预防缺血事件的发生风险，也要预防出血事件的发生风险。一般而言，临床上采用两种评分系统来判断患者的缺血和出血风险，进而间接评估患者的治疗风险。通常采用GRACE评分评估患者缺血风险；用CRUSADE评分评估患者出血风险。GRACE评分不仅能够对患者进行危险分层，判断患者预后，而且能够帮助医师初步判断患者冠状动脉病变程度，制定早期治疗方案，尤其对NSTE-ACS患者的危险分层是评估的“金标准”。此外，临床医师要真正了解患者血管病变风险，还需要通过冠状动脉造影。患者病变血管的造影结果发现，其血管粗大、迂曲、斑块负荷比较重且病变比较弥漫及有些患者存在自发性动脉夹层等，可以判断该患者血栓风险比较高。在这种情况下，首先，我们要测术中全血凝固时间（ACT），ACT测值在～秒的情况下，该患者才能够进行PCI治疗。
要特别强调的是，新型抗血小板药物替格瑞洛是一种强效抑制，快速起效的抗血小板药物。研究发现，与传统ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）相比较，在PCI治疗过程中，应用此种药物会显著降低术中血栓发生率，同时降低术后心肌梗死和死亡事件的发生。因此针对复杂病变，替格瑞洛在临床上的应用能够减少支架血栓、心血管事件和全因死亡。根据PLATO、ATLANTIC等多项临床研究的结果，目前欧美指南均将替格瑞洛作为ACS患者抗血小板治疗的优先级别推荐。我国年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，也将替格瑞洛抗血小板治疗作为Ⅰ类推荐。此外，在手术过程中如果发现出现慢血流或血栓迹象，可以采用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。
《门诊》
随着介入技术的改进及新型抗血小板药物在临床的应用，复杂冠脉病变介入治疗成功率得到了逐渐提高，医院的医师还较少独立开展。在您看来，未来复杂冠脉介入治疗的开展普及情况如何？
赵刚教授
如同PCI技术的逐渐开展，复杂冠状动脉病医院的展开需要一个过程。医院开展相关的技术，应该从一些简单病变着手，逐步开展介入技术，累积病例数和经验。在此基础上，随着医院手术量的不断增多，其介入操作的技巧也会得到逐步提高，同时一些新型器械和新型抗血小板药物在临床上的推广应用，这些因素都有助于减少术中和术后血栓发生率，降低意外事件的发生率，进而提高患者手术的成功率。总之，复杂冠状动脉介入治疗的推广有一个过程，随着这项技术的不断成熟和完善，它的普及将是一个大趋势。
《门诊》
能否介绍一下贵院复杂冠脉介入治疗的开展情况？
赵刚教授
我院已获得开展相关技术的准入资质，已经能够独立开展复杂冠状动脉介入治疗的相关技术，左主干病变、分叉病变及急性血栓高负荷病变等复杂病变患者都能够在我们中心进行相应的治疗。我院还开展了患者术后管理工作，不仅患者手术成功率高，更通过术后管理使患者预后得到进一步改善。个人体会，手术水平的提高和手术成功率的提高，不仅仅是术者技巧的问题，还涉及到手术器械和患者抗栓药物的应用等综合水平。介入医师要对患者的病变进行充分的评估，选择适当的手术方案，才能使患者临床获益得到显著的提高。
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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年08月刊P转载须经授权并请注明出处。
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