第九节 心肌疾病病人的护理
心肌疾病是以心肌病变为主要表现，并伴有心肌功能障碍的一组心肌疾病 心肌病分为四型： 扩张型心肌病：左心室或双心室扩张，有收缩功能障碍。 肥厚型心肌病：左心室或双心室肥厚，常伴有非对称性室间隔肥厚。 限制型心肌病：收缩正常.心壁不厚，单或双心室舒张功能低下及扩张容积减小。 致心律失常型右室心肌病：右心室进行性纤维脂肪变。 一、扩张型心肌病 （一）病因：病因目前尚不明确。 1.遗传：扩张型心肌病常表现出家族性发病趋势 2.病毒感染：持续病毒感染和自身免疫反应有关 尤其以柯萨奇病毒B感染最为密切 3.环境因素 （二）临床表现 1.症状：出现充血性心力衰竭的症状和体征时方就诊。 表现：极度乏力、心悸、气急、甚至端坐呼吸、浮肿、肝大等。 部分患者可发生栓塞或猝死。 2.体征：心脏扩大为主要体征 常可听到第三或第四心音 心率快时呈奔马律 常合并各种类型的心律失常。 （三）辅助检查 1.X线检查： 2.心电图：各种心律失常 可有ST-T改变，低电压，R波减低，少数可见病理性Q波 3.超声心动图：本病早期即可有心腔轻度扩大，以左心室扩大显著 后期各心腔均扩大，室壁运动减弱，提示心肌收缩力下降。 4.心脏放射性核素检查 5.心导管检查 （四）治疗原则 目前尚无特殊的治疗方法 1.病因治疗： 2.症状治疗 1）充血性心力衰竭治疗： 限制体力活动； 低钠饮食； 应用洋地黄和利尿剂，但易发生洋地黄中毒，故应慎用。 血管扩张药物：血管紧张素转换酶抑制剂等药物。 在病情稳定，射血分数＜40%，可选用β受体阻滞剂，注意从小剂量开始。 必要时可安装双腔起搏器，改善严重心力衰竭症状，提高生活质量。 2）预防栓塞： 对于有血栓形成风险或是有房颤的病人，可给予阿司匹林口服 对于有附壁血栓形成或发生栓塞的病人，可进行抗凝治疗 3）改善心肌代谢：应用能量代谢药物改善心肌代谢紊乱，常用辅酶 4）预防猝死室性心律失常和猝死是扩张型心肌病的常见症状 3.外科治疗：内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植 二、肥厚型心肌病 肥厚型心肌病是以心室非不对称性肥厚，并累及室间隔使心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。主要死亡原因是心源性猝死。 肥厚型心肌病的主要病理改变：心肌为显著肥厚、心腔缩小，以左心室为多见，常伴有二尖瓣瓣叶增厚。 分类：梗阻性肥厚型心肌病 非梗阻性肥厚型心肌病 （一）病因 本病常有明显家族史。研究认为本病是常染色体显性遗传疾病。 其他：儿茶酚胺代谢异常 细胞内钙调节异常 高血压 强度运动等 ------------均可作为本病发病的促进因子 （二）临床表现 1.症状： 1）部分病人可无自觉症状，因猝死、心力衰竭或在体检中被发现。 2）绝大多数病人可有劳力性呼吸困难 3）部分病人可有胸痛、心悸、多种形态的心律失常 4）伴有流出道梗阻的病人由于左心室舒张期充盈不足，心排血量减低，可出现黑蒙，在起立或运动时可出现眩晕，甚至神志丧失等。 5）心房颤动可促进心力衰竭的发生，少数病人可并发感染性心内膜炎或栓塞等。 2.体征 1）可有心脏轻度增大，能听到第四心音 2）流出道有梗阻的病人可在胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音 3）心尖部也常可听到收缩期杂音 如使用β受体阻滞剂、下蹲位、举腿或体力运动，使心肌收缩力下降或使左心容量增加，均可使杂音减轻 相反如含服硝酸甘油或做Valsalva动作，会使左心室容量减少或增加心肌收缩力，均可使杂音增强。 （三）辅助检查 1.X线检查：心影增大多不明显，如有心力衰竭则有心影增大。 2.心电图：因心肌肥厚的类型不同表现不同 最常见的表现为：左心室肥大，ST-T改变胸前导联常出现巨大倒置T波 在Ⅰ、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V4可出现深而不宽的病理性Q波 在V1有时可见R波增高，R/S比增大。 室内传导阻滞、期前收缩亦常见 3.超声心动图：是主要诊断手段，无论对梗阻性与非梗阻性的诊断都有帮助。 4.心导管检查： 心室舒张末期压上升 梗阻性肥厚型心肌病在左心室腔与流出道间有收缩压差 心室造影显示左心室变形 5.心内膜心肌活检 （四）治疗原则 本病的治疗原则是：弛缓肥厚的心肌，防止心动过速 维持正常窦性心律，减轻左心室流出道狭窄 抗室性心律失常。 1.避免诱因： 要求病人在日常生活，避免激烈运动、持重、情绪激动、突然起立或屏气等诱因，减少猝死的发生。 避免使用：增强心肌收缩力的药物--洋地黄减轻心脏负荷的药物---禁用硝酸酯类药物，以免加重左室流出道梗阻。 2.药物治疗建议应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。 3.介入治疗：重症梗阻性病人可作介入治疗，不作为首选治疗方法， 必要时可置入双腔起器博或置入心脏电复律除颤器。 乙醇消融也可缓解临床症状 4.手术治疗： 三、护理问题 1.活动无耐力与心肌病变使心肌收缩力减弱，心排出量减少有关。 2.气体交换受损与心力衰竭有关。 3.疼痛胸痛与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关。 4.焦虑与疾病呈慢性经过、治疗效果不明显、病情日益加重有关。 5.潜在并发症：栓塞、晕厥、猝死、心力衰竭、心律失常。 四、心肌病病人的护理措施 （一）疼痛护理 1.立即停止活动，卧床休息 2.给予吸氧，氧流量2～4L/min 3.安慰病人，解除紧张情绪 4.遵医嘱使用钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂，注意有无心动过缓等不良反应。 5.梗阻性肥厚型心肌病病人禁用硝酸酯类药物。 6.避免诱因防止诱发心绞痛 （二）心力衰竭护理 扩张型心肌病病人对洋地黄耐受性差，应用洋地黄时应警惕发生中毒。 严格控制输液量及滴速，防止诱发急性肺水肿。 （三）心律失常护理 （四）晕厥护理 1.详细了解病史 2.避免诱因嘱病人避免过度疲劳、情绪激动或紧张、突然改变体位等情况，一旦有头晕、黑矇等先兆时立即平卧，以免摔伤。 3.发作时处理将病人置于通风处，头低脚高位，解松领口，及时清除口、咽中的分泌物，以防窒息。 4.积极治疗相关疾病 五、健康教育 （一）休息原则 1.症状明显病人应卧床休息，症状轻的病人可参加轻体力工作，但需避免劳累。 2.肥厚型心肌病活动后常有晕厥、猝死的危险，因此要切忌跑步、各种球类比赛等激烈体能运动，避免提取重物、突然起立或屏气、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等诱因。有晕厥病史病人要避免独自一人外出活动，以防发生意外。 （二）饮食要求 给予高蛋白、高维生素、清淡饮食，增强机体抵抗力 有心力衰竭的病人要低盐饮食 要注意多食用蔬菜、水果，保持大便通畅，减轻排便负担 （三）预防感染 保持室内空气新鲜，经常通风换气 阳光充足，防寒保暖 保持口腔、会阴部清洁干净 尽量避免去人多地场所，预防上呼吸道感染 （四）随诊：坚持遵医嘱服药
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