作者：冼展超，杨大浩，曾繁芳，王小庆，廖志勇，闫少迪
单位：深医院心内科一区
摘要目的
探讨拘禁球囊技术（Jailedballoontechnique,JBT）、边支导丝保护（keepitopen，KIO）技术以及无边支保护技术在冠状动脉分叉病变治疗中的应用效果。
方法
回顾性选取年1月至年3月深医院收治的例冠状动脉分叉病变行经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗的患者，根据治疗方法分成3组，采用JBT组58例，采用KIO技术治疗组59例，采用无边支保护技术治疗者45例（无边支保护组），比较3组患者对比剂用量、手术时间、放射线曝光时间、PCI治疗后即刻影像学效果及30d主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevent,MACE）发生率等方面差异。
结果
JBT组患者无边支丢失发生，KIO组及无边支保护组患者各有1例发生边支丢失。JBT组手术时间及放射线曝光时间、对比剂用量均较KIO组及无边支保护组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访12个月，JBT组MACE总体发生率为12.07%，低于KIO组的27.12%和无边支保护组的33.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。JBT组主支血管最大狭窄程度18.21%±4.40%低于KIO组22.34%±5.17%和无边支保护组23.45%±5.09%，差异有统计学意义（P＜0.05）。JBT组边支血管开口狭窄程度48.33%±4.60%低于KIO组70.41%±8.53%和无边支保护组75.62%±7.44%，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组间主支血管再狭窄率比较，差异无统计学意义（P0.05）。
结论
JBT处置冠状动脉分叉病变具有并发症少，安全性高特点，且术后随访表明其对边支血管开口狭窄程度影响小且患者的MACE发生率低，值得临床推广和应用。
冠状动脉分叉病变是指冠状动脉狭窄毗邻和（或）累及重要分支血管的开口的临床综合征。血管分叉处因血流涡流及切变力的增加，易导致动脉粥样硬化斑块的形成[1]。经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是治疗冠状动脉分叉病变的主要的手段之一[2]，但因病变累及主支血管和（或）分支血管的部位不同，同时狭窄程度也存在差异，故冠状动脉分叉病变PCI治疗难度大大增加，治疗后短期再次入院和冠状动脉造影血管再次狭窄的可能更高，围术期并发症及主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevent,MACE）发生率也较普通的冠状动脉病变高[3]。随着临床对冠状动脉分叉病变治疗的经验积累，报道指出，冠状动脉分叉病变需根据病变不同、边支受累程度、狭窄程度不同等因素进行个体化介入治疗，在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择[4]。本文探讨了拘禁球囊技术（Jailedballoontechnique,JBT）、边支导丝保护（keepitopen，KIO）技术以及无边支保护技术在冠状动脉分叉病变治疗中的应用效果，探讨其临床应用价值。
1资料和方法
1.1一般资料
选择深医院年2月至年3月收治的例冠状动脉分叉病变行PCI治疗的患者例为研究对象。根据患者所采取治疗方式的不同分成3组，采用JBT58例（JBT组），其中男34例，年龄（55.37±5.65）岁，体质量指数（bodymassindex,BMI）（24.42±2.68）kg/m2；女24例，年龄（54.88±5.29）岁，BMI（25.37±2.82）kg/m2；合并原发性高血压（高血压）患者29例，糖尿病患者16例，吸烟患者40例，饮酒患者35例，血脂异常患者44例。采用KIO技术治疗59例（KIO组），其中男36例，年龄（56.21±6.04）岁，BMI（24.57±2.46）kg/m2；女23例，年龄（55.88±6.11）岁，BMI（25.71±2.63）kg/m2；合并高血压患者28例，糖尿病患者17例，吸烟患者41例，饮酒患者38例，血脂异常患者43例。采用无边支保护技术治疗45例（无边支保护组），其中男27例，年龄（56.98±5.33）岁，女18例，年龄4（56.72±5.24）岁；合并高血压患者23例，糖尿病患者13例，吸烟患者37例，血脂异常患者40例。3组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。本研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。
入选标准：（1）非左主干分叉病变；（2）主支血管直径≥2.5mm，边支血管目测直径2.0～3.0mm；（3）PCI治疗操作过程中采取简单策略或单支架策略；（4）患者有因冠状动脉狭窄引起的心绞痛症状或缺血证据；（5）自愿配合，依从性佳，对本研究知情同意。
排除标准：（1）患者诊断为左主干分叉病变；（2）PC治疗禁忌症患者；（3）慢性闭塞性病变或ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）；（3）入组前12个月内有重大手术、外伤或脑血管意外史的患者或抗血小板聚集药物过敏患者；（4）预计存活时间不足12个月；（5）恶性肿瘤、病情危笃、严重躯体疾病等或存在精神疾病史患者。
1.2治疗方法
PCI治疗前3组患者均应用氢氯吡格雷片mg或者替格瑞洛mg；阿司匹林肠溶片mg；阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg进行治疗。PCI治疗中应用肝素70~IU/kg，或应用比伐芦定PCI治疗前静脉注射0.75mg/kg，然后立即给予静脉泵入1.75mg/（kg﹒h）直至手术后4h；同时术后均给予阿司匹林肠溶片（mg/d）和氢氯吡格雷（75mg/d）或替格瑞洛（90mg，每天2次）)以及阿托伐他汀（40mg，每晚1次）或瑞舒伐他汀（20mg，每晚1次）口服，服药时间≥12个月。患者采取主支行支架植入术，分支病变必要时再行支架植入术方案。冠状动脉狭窄程度用肉眼进行测评，以狭窄血管直径减少的百分比来表示。球囊的选择按照球囊直径/参考血管直径比0.9~1.0及肉眼评估的病变长度进行确定。充分预扩张后对主支进行支架植入。主支植入支架后根据分支受累程度，如若分支血流未受影响、分支病变狭窄程度低于50%，不给予进一步的处理；如若分支血流受累严重、心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI）血流小于2级、分支病变狭窄程度高于50%，应根据患者的病变情况行最终的对吻扩张术。
1.3治疗成功率及围术期心肌梗死的评价标准
参考《中国PCI治疗指南（）》[5]对是否PCI治疗成功进行评价。PCI成功：PCI治疗后支架完全覆盖靶病变部位，充分扩张，管腔残余狭窄20%，TIMI血流3级；单纯经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）后管腔残余狭窄50%，TIMI血流3级。根据年全球心肌梗死统一定义亮点解读[6]中围术期心肌梗死是指心脏标志物水平达99%参考值上限的5倍以上。
1.4主要不良心血管事件观察与随访
术后即刻行冠状动脉造影（CAG）检查，术后每个月随访1次，随访内容包括生化检查、肌钙蛋白I、心肌酶谱、心电图、血糖、血脂、肝及肾功能等，术后随访12个月，记录MACE发生情况，MACE包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，或有靶病变再次血运重建（TLR）。术后12个月复查冠状动脉造影，了解主支血管及分支血管狭窄情况。
1.5统计学分析
采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。计数资料以[n（%）]表示，组间比较用χ2检验。计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.13组患者的病变特点
3组患者病变特点详见表1。
2.23组患者术中情况比较
JBT组患者边支丢失数少于KIO组患者及无边支保护组患者，但差异无统计学意义（0vs.1.69%（1/59）vs.2.22%（1/45），P＞0.05）；JBT组手术时间及放射线曝光时间、对比剂用量均较KIO组患者及无边支保护组患者低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.33组患者术后并发症比较
JBT组患者术后并发症发生率低于无边支保护组患者，差异有统计学意义（χ2=5.，P=0.），但KIO组患者与无边支保护组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=3.，P=0.），详见表3。
2.43组患者术后随访12个月主要不良心血管事件发生率比较
术后随访期间，JBT组患者发生心绞痛3例，靶病变再次血运重建1例，再次住院3例；KIO组患者发生心绞痛8例，靶病变再次血运重建2例，再次住院6例；无边支保护组患者发生心绞痛6例，靶病变再次血运重建2例，再次住院6例，且无边支保护组有1例患者发生急性左心衰；JBT组患者MACE总体发生率低于KIO组患者及无边支保护组患者，差异有统计学意义（χ2=4.，P=0.；χ2=6.，P=0.），详见表4。
2.53组患者术后随访12个月病变冠状动脉狭窄情况比较
JBT组患者边支血管开口狭窄程度及最大狭窄程度均低于KIO组患者及无边支保护组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组间主支血管再狭窄程度及再狭窄率[1.72%（1/58）vs.3.39%（2/59）vs.8.89%（4/45），P0.05]比较，差异均无统计学意义（P0.05），见表5。
3讨论
近年来，随着人口老龄化进程的加快，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率在我国呈迅猛发展态势，且青壮年群体的患病率也大幅度上升[7-8]。冠心病是指因机体脂质代谢异常，原本光滑的动脉内膜沉着堆积着一些类似粥样的脂类物质，即动脉粥样硬化病变，而随着时间延长，这些斑块逐渐增多，阻塞动脉管腔，造成血流受阻，从而引起心肌缺血、心绞痛，严重时可直接导致患者死亡[9]。目前临床对于冠心病的发病机制尚未形成统一的标准，但PCI是治疗冠心病主要方法之一，据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占PCI治疗的冠状动脉病变的15%～20%，而分叉病变因血流动力学的改变及血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，这无疑增加了PCI治疗的难度[10-12]，分叉病变以其介入操作的复杂性和高手术并发症发生率成为PCI治疗的难点之一[13]。同时在冠状动脉分叉病变PCI治疗过程当中，边支受累发生完全的闭塞或者明显血流动力学改变的时候[14]，进行边支血管补救性的处理，可能会以牺牲己植入支架的效果为代价，同时大大增加了血管血运重建的风险，影响患者预后甚至术中即发生严重并发症，此时，在术中对边支血管的保护显得尤为重要[15]。
本研究采用JBT操作技术、KIO操作技术及无边支保护技术对冠状动脉分叉病变患者进行治疗，结果显示，JBT组手术及曝光时间、对比剂用量均较KIO组及无边支保护组低，差异有统计学意义（P＜0.05），与Singh等[16]的结果一致。JBT操作较为复杂，正常情况其手术时间及放射线曝光时间均长于KIO组及无边支保护组患者，但本研究结果显示，JBT组患者手术及曝光时间均短于KIO组及无边支保护组，这可能是由于JBT组未发生边支丢失，而KIO组及无边支保护组各发生1例Rewire边支丢失，而KIO处理Rewire边支丢失的时间约为15～20min，无边支保护组处理Rewire边支丢失的时间约为30min以上，故二者的手术时间及放射线曝光时间较JBT组患者延长。
本研究结果显示，JBT组患者术后并发症发生率低于无边支保护组患者，差异有统计学意义（P=0.），但KIO组患者与无边支保护组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学差异（P=0.）。其中采用JBT术式，边支内膜撕裂发生于边支球囊扩张时，采用KIO及无边支保护术式时，边支内膜撕裂发生于边支Rewire后，球囊重新开通边支血流时，所有患者均为A型撕裂，无需处理。这主要是由于JBT技术不同于KOI技术主要在于预埋球囊于边支血管，小压力释放主支血管（MV）的支架后，再以小压力扩张预埋于边支血管的球囊，改变了边支血管开口处斑块性状，起到保护边支血管的效果，而后负压撤出边支血管预埋的球囊，再充分扩张主支支架保证支架贴壁良好，从而有效降低了并发症的发生。
JBT组患者MACE发生率低于KIO组患者及无边支保护组患者；其中无边支保护组患者有1例患者发生急性左心衰，是因手术过程中一个巨大的对角支丢失，并且Rewire失败，导致了术后ST段抬高心肌梗死发生，并诱发了急性左心衰。可能是由于边支血管开口预留的拘禁的球囊，通过提前的主动的扩张边支血管的开口，使恢复边支血流的成功率大大提高预防了在主支血管支架的释放以后出现边支血管急性完全闭塞的情况，从而更好的保护了边支血管。如果出现主支支架贴壁不良的情况，预留的边支血管的球囊同时可以配合主支血管的高压的后扩球囊进行分叉病变的球囊对吻技术，以达到主支血管支架的贴壁良好的临床效果，避免了MACE发生的风险。
同时随访12个月冠状动脉造影结果显示，JBT组患者边支血管开口狭窄程度及最大狭窄程度均低于KIO组患者及无边支保护组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），这与刘海亮等[17]报道结果不完全一致。推测与本研究样本量较小及随访时间较短有关，但具体机制还有待研究。
JBT技术是将球囊预埋于边支血管，小压力释放主支血管的支架后，再以小压力扩张预埋于边支血管的球囊，改变了边支血管开口处斑块的性状，从而发挥保护边支血管的作用，而后负压撤出边支血管预埋的球囊，再充分扩张主支血管支架保证支架贴壁良好，从而有利于降低PCI治疗后并发症以及MACE的发生[17-18]。JBT技术在边支病变处预埋球囊，扩张后的球囊直径远远大于指引导丝，如果主支血管内球囊预扩张产生斑块移位，甚至加重边支血管病变的狭窄程度，低压力释放的边支球囊能有效改善分支血管开口斑块性状及狭窄[19]，边支血管受累和发生急性闭塞的几率减少，从而进一步大大降低边支血管支架植入与球囊对吻后扩张的必要性[20-21]。同时拘禁球囊的释放可增加球囊占据的空间体积[22]，从而对粥样硬化斑块发挥挤压作用，促使斑块向边支血管方向的移动[23-26]，从而发挥保护边支血管的效果，大大降低边支血管闭塞的风险，提高安全性。
KIO技术操作相对简单，只要主支支架释放后边支血流通畅即可以。KIO技术在操作过中需要注意几个方面：（1）边支导丝保护，保护边支血管畅通。在进行PCI治疗的过程中边支导丝不撤出，也不重新穿越网眼，在支架后扩张也不撤出Jailed导丝。（2）KIO操作技术边支不进行扩张；（3）KIO技术不进行对吻球囊扩张。基于KIO技术操作的要求，其只适用于边支直径较小，供血范围不广的冠状动脉分叉病变。正是由于KIO技术采取边支导丝保护技术，术中边支不预扩张，不行对吻球囊扩张，故KIO技术在临床应用中受到一定的限制；同时KIO技术不撤出边支导丝，因此，也存在导丝断裂的风险，指引导管自动深坐损伤血管、边支血管闭塞率等现象。
综上所述，JBT处置冠状动脉分叉病变具有并发症少，手术时间、放射线曝光时间短、造影剂用量低的特点，且术后随访表明其对主支、边支血管开口狭窄程度影响小且MACE发生率低，值得临床推广和应用。但由于本研究样本量相对较小，随访时间仅为1年，故今后考虑增加样本量，延长随访时间等进一步明确JBT在冠状动脉分叉病变应用中的有效性及安全性，并探讨其主支血管保护作用的可能机制。
参考文献（略）
敬请
