沈节艳，蔡宗烨，孙灵跃
（上海交通大医院心血管内科上海）
摘要慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是肺高血压的特殊类型，是以机化血栓堵塞肺血管和肺血管阻力进行性增高导致右心衰甚至死亡的疾病。根据国际肺高血压指南建议CTEPH的治疗有肺动脉内膜血栓剥脱术（PEA）、PAH靶向药物治疗和肺移植等。介入治疗如经皮腔肺动脉成形术（PTPA）因疗效和并发症存在争议，目前在CTEPH中应用不多。本文就本中心开展的一例CTEPH行PTPA介入治疗的心得，结合国际上PTPA介入治疗的进展，探讨慢性血栓栓塞性肺动脉高压介入治疗的前景。
关键词：慢性血栓栓塞性肺动脉高压；经皮腔肺动脉成形术；介入治疗
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是肺高血压。(PulmonaryHypertension,PH)非常重要和常见的类型[1]，是以反复性、未溶解肺动脉栓子和（或）进行性肺动脉血栓形成及瘢痕形成，以及肺动脉重塑所致肺动脉阻塞为特征的进行性致命性疾病。右心导管(RightHeartChatheterization,RHC)是诊断CTEPH的“金标准”[2]，肺动脉（主干、叶段、节段、亚节段肺动脉）存在各种慢性或机化闭塞性血栓或栓子的患者行RHC检查存在毛细血管前PH平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.kPa），肺动脉楔压（PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）＞3Wood单位即可诊断为CTEPH。
CTEPH治疗
美国心脏病学杂志（JACC）发布的最新肺高血压指南（由年法国NICE第五届肺高血压世界论坛制定）推荐的CTEPH治疗方式主要包括手术治疗和药物治疗[3]。手术治疗主要是肺动脉内膜剥脱术(PulmonaryEndarterectomy,PEA)和肺移植。目前认为PEA可以治愈CTEPH，术后右心室和肺部血流动力学可以立即改善并稳定长达2年以上[4]，显著改善CTEPH患者的预后。
但是PEA适应证较严格，如存在以下情况则视为禁忌[5]：
①存在远端肺动脉血栓栓塞；
②存在严重的潜在疾病（如严重阻塞性肺疾病或者严重左心室功能紊乱）和危险因素（如微血管疾病）。肺移植适用于终末期患者，如禁行PEA手术且药物治疗下仍恶化患者，术后需终身免疫抑制治疗[6]。
药物治疗主要包括基础治疗和肺动脉高压（PAH）靶向药物治疗。
基础治疗包括地高辛、利尿剂、吸氧（用于右心衰竭低氧患者）；如无出血等禁忌，CTEPH患者需终身服用华法林抗凝。
对远端肺血管病变不宜行PEA者、或PVR显著增高者、或PEA术前缓解心力衰竭（心衰）过渡治疗和（或）PEA术后残存PH者，可尝试应用肺血管靶向药物治疗，如前列环素类似物（贝前列素、伊洛前列素等）、内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦等）、磷酸二酯酶5型抑制剂（西地那非、他达拉非等），以及新近被美国食品药品管理局（FDA）批准的可溶性鸟苷酸环化酶激动剂利奥西呱Riociguat（唯一具有CTEPH适应证的靶向药物）[2,3]。
PTPA起源和疗效
经皮腔肺动脉成形术(PercutaneousTransluminalPulmonaryAngioplasty,PTPA)，又称经皮球囊肺动脉成形术(PercutaneousBalloonPulmonaryAngioplasty,PBPA)，是利用导管造影定位远端闭塞肺小血管，再用导丝通过闭塞段，使用球囊扩张肺血管让闭塞血管重新开放的技术。
Voorburg等[7]在年报道了世界首例PTPA治疗肺栓塞。(PulmonaryEmbolism,PE)后PH患者，并取得了较理想的效果。
PTPA术式的灵感来源于以下2点事实[8]：
①PTPA治疗先天性心肺疾病相关肺血管梗阻结果显示肺血管节段血流重建能够显著降低PVR；另外梗阻部位血流并不需要完全重建，就能恢复到理想的功能状态和长期生存率。
②冠状动脉和周围血管成形术以及支架植入术验证了机械扩张使血管直径和血流重建的效果不亚于血管内血栓或粥样斑块剥脱清除。
此后，PTPA治疗CTEPH的案例陆续报道，多篇文章结果显示PTPA能够显著改善患者NYHA心功能分级[9-11]，提高6分钟步行距离（6MWD）[9,12,13]，改善血流动力学指标[mPAP、PVR、心输出量（CO）、心脏指数（CO/CI）][6,7,9-16]，降低血浆BNP水平[10,13-15]。
如Sugimura[15]报道12例患者PVR从术前±dynes/s/cm-5降低到术后±73dynes/s/cm-5(P＜0.01)；Inami[13]报道54例患者随访6.4±2.2月，6MWD从(-)m提高到(-)m(P＜0.01)，CI从2.5(1.9-2.9)提高到2.8(2.3-3.7)(P＜0.01)。余指标改善详见表-1，PTPA对CTEPH疗效可见一斑。
表-1：CTEPH患者行PTPA后一些重要指标的改善
NYHA：纽约心脏病学会；TPRI：总肺血管阻力指数；RPE：再灌注肺水肿；NPPV：无创持续性正压通气
PTPA适应证和并发症
Inami和Feinstein等[9,14]认为PTPA不宜用于中央型CTEPH，因为会并发严重的大面积肺水肿，增加死亡率。但是Ishiguro等[16]报道阶段性PTPA治疗1例中央型CTEPH有效。先用较小的球囊导管不完全扩张右肺动脉，1周后再用较大的球囊完全扩张右肺动脉，术后未出现再灌注肺水肿等并发症，术后6个月亦未出现肺动脉再狭窄。
本中心报道的1例CTEPH患者，初始考虑为急性肺栓塞，因有溶栓禁忌证，抗凝抗心衰治疗下血流动力学不稳定，经右心导管和肺动脉造影确定为中、远端闭塞的CTEPH，因暂时不能、不宜行PEA术，为快速缓解肺血管高阻力，行PTPA介入治疗，术后血流动力学障碍得以改善[18]。我们认为，由于远端肺血管闭塞是PEA的禁忌证，而肺血管靶向药物只能扩张残存狭窄的肺动脉而对完全闭塞血管无效，面对这样的患者，可以行PTPA介入治疗以改善患者血流动力学障碍。
但是目前PTPA存在以下主要问题[19,20]：
①单次远端肺血管的PTPA术对血流动力学改善效果不佳；
②PTPA需多步骤完成，并发症严重且高发，最常见的是再灌注肺水肿(ReperfusionPulmonaryEdema,RPE)，其次为肺动脉破裂。
RPE是PTPA的致命性并发症，发生率大约为68%，而PEA术后RPE的发生率仅10%~15%[21]。RPE是源于原本低灌注血管床经球囊扩张后局部肺血流量和压力突然增加，导致毛细血管床灌注压骤然上升所致。
降低和纠正再灌注肺水肿的方法有[11,15,17,21]：
①每次血管扩张数不大于2根；
②血管扩张不能大于90%原始大小；
③加强PTPA术前用药，如以基础药物、PAH靶向药物、抗右心衰药等稳定患者全身状况如血流动力学、右心功能、营养状况等后再行PTPA；
④血管内成像[如血管内超声成像系统（IntravascularUltrasound,IVUS）和光学相干断层成像（OpticalCoherenceTomography,OCT）]指导PTPA降低RPE和肺动脉破裂的风险等；
⑤术后立即给予NPPV治疗（2周左右）可显著纠正低氧血症和提高血氧饱和度[10]；
⑥术后常规利尿剂等对症治疗；
⑦甲泼尼龙（mg/d）治疗3天左右可减少RPE[17]。
此外，Inami等[13]引入一项新的指标——肺水肿预测评分指数
(PulmonaryEdemaPredictiveScoringIndex,PEPSI)来预测PTPA术后RPE的发病率，并通过该项指标来指导PTPA进程，灵敏度和特异度达88.7%[(95%置信区间（CI）：77%~96%)]和82.8%(95%CI：73%~90%)。PEPSI=肺血流等级评分改变值×PVR基线值，因为PEPSI的的截断值为35.4，所以PVR基线值低的患者，肺血流等级评分改变值高，可扩张血管数量多，RPE发病率低，PTPA术后预后较好、疗效更佳。
肺动脉破裂是PTPA术中另一需要避免的并发症。
避免肺动脉破裂的办法有：
①血管扩张大小不宜大于90%原始大小；
②以血管内成像（如IVUS和OCT）指导PTPA，降低肺动脉破裂的风险等[11,15,17,21]。
IVUS和OCT的应用
IVUS最常用于指导和评估PTPA，根据IVUS检查结果选择最优化球囊尺寸针对性扩张肺血管；也可先用小球囊扩张肺血管，进一步扩张程度则依据IVUS来决定，可以避免盲目扩张或者过度扩张，减少再灌注肺损伤和肺动脉破裂的危险[17]。此外，IVUS能能够提供详细的解剖图像，评估PTPA疗效[21]。OCT是能够显示组织内部微观结构的光散射2D图像，分辨率达10~20μm，比IVUS高10倍，有助于肺动脉病灶的观察和PTPA的疗效评估[15]。
综上所述，PTPA是对CTEPH较有前景的治疗手段。
但是PTPA仍然存在许多未解的问题：
①PTPA治疗效果是否优于PEA；
②如何降低并发症的发生率以及如何纠正和处理并发症；
③缺少系统性随访，远期疗效尚不明确，如复发概率、长期预后等；④缺乏专用导管器材等；
⑤术前药物治疗稳定血流动力学和右心功能的重要性评估等。
根据目前的证据，我们认为PTPA适用于缓解远端肺血管闭塞引起的血流动力学障碍，但尚不能取代PEA来治疗CTEPH。未来PTPA的发展方向应致力于解决如上未解的问题，来证实其可行性，有效性和安全性。
[参考文献]
1.SimonneauG,GatzoulisMA,AdatiaI,CelermajerD,DentonC,GhofraniA,GomezSanchezMA,KrishnaKumarR,LandzbergM,MachadoRF,OlschewskiH,RobbinsIM,SouzaR.Updatedclinicalclassificationofpulmonaryhypertension.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.;62:D34-41
2.GalieN,HoeperMM,HumbertM,TorbickiA,VachieryJL,BarberaJA,BeghettiM,CorrisP,GaineS,GibbsJS,Gomez-SanchezMA,JondeauG,KlepetkoW,OpitzC,PeacockA,RubinL,ZellwegerM,SimonneauG,GuidelinesESCCfP.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension:Thetaskforceforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertensionoftheeuropeansocietyofcardiology(esc)andtheeuropeanrespiratorysociety(ers),endorsedbytheinternationalsocietyofheartandlungtransplantation(ishlt).Europeanheartjournal.;30:-
3.GalieN,CorrisPA,FrostA,GirgisRE,GrantonJ,JingZC,KlepetkoW,McGoonMD,McLaughlinVV,PrestonIR,RubinLJ,SandovalJ,SeegerW,KeoghA.Updatedtreatmentalgorithmofpulmonaryarterialhypertension.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.;62:D60-72
4.LiYD,ZhaiZG,WuYF,YangYH,GuS,LiuY,SuPX,WangC.Improvementofrightventriculardysfunctionafterpulmonaryendarterectomyinpatientswithchronicthromboembolicpulmonaryhypertension:Utilityofechocardiographytodemonstraterestorationoftherightventricleduring2-yearfollow-up.Thrombosisresearch.;:e-
5.DoyleRL,McCroryD,ChannickRN,SimonneauG,ConteJ,AmericanCollegeofChestP.Surgicaltreatments/interventionsforpulmonaryarterialhypertension:Accpevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.;:63S-71S
6.MoracaRJ,KanwarM.Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension.Heartfailureclinics.2;8:-
7.VoorburgJA,CatsVM,BuisB,BruschkeAV.Balloonangioplastyinthetreatmentofpulmonaryhypertensioncausedbypulmonaryembolism.Chest.;94:-
8.LandzbergMJ.Balloonpulmonaryangioplastyforchronicthromboembolicpulmonaryhypertension:Aneedforfurtherdialogue,development,andcollaborativestudy.Circulation.Cardiovascularinterventions.2;5:-
9.FeinsteinJA,GoldhaberSZ,LockJE,FerndandesSM,LandzbergMJ.Balloonpulmonaryangioplastyfortreatmentofchronicthromboembolicpulmonaryhypertension.Circulation.;:10-13
10.MoriyamaK,SugiyamaS,UzawaK,KotaniM,SatohT,YorozuT.Noninvasivepositivepressureventilationagainstreperfusionpulmonaryedemafollowingpercutaneoustransluminalpulmonaryangioplasty.Casereportsinanesthesiology.1;1:
11.DarochaS,KurzynaM,PieturaR,TorbickiA.Balloonpulmonaryangioplastyforinoperablechronicthromboembolicpulmonaryhypertension.Kardiologiapolska.;71:1
12.PittonMB,HerberS,MayerE,ThelenM.Pulmonaryballoonangioplastyofchronicthromboembolicpulmonaryhypertension(cteph)insurgicallyinaccessiblecases.RoFo:FortschritteaufdemGebietederRontgenstrahlenundderNuklearmedizin.;:-
13.InamiT,KataokaM,ShimuraN,IshiguroH,YanagisawaR,TaguchiH,FukudaK,YoshinoH,SatohT.Pulmonaryedemapredictivescoringindex(pepsi),anewindextopredictriskofreperfusionpulmonaryedemaandimprovementofhemodynamicsinpercutaneoustransluminalpulmonaryangioplasty.JACC.Cardiovascularinterventions.;6:-
14.KataokaM,InamiT,HayashidaK,ShimuraN,IshiguroH,AbeT,TamuraY,AndoM,FukudaK,YoshinoH,SatohT.Percutaneoustransluminalpulmonaryangioplastyforthetreatmentofchronicthromboembolicpulmonaryhypertension.Circulation.Cardiovascularinterventions.2;5:-
15.SugimuraK,FukumotoY,SatohK,NochiokaK,MiuraY,AokiT,TatebeS,Miyamichi-YamamotoS,ShimokawaH.Percutaneoustransluminalpulmonaryangioplastymarkedlyimprovespulmonaryhemodynamicsandlong-termprognosisinpatientswithchronicthromboembolicpulmonaryhypertension.Circulationjournal:officialjournaloftheJapaneseCirculationSociety.2;76:-
16.IshiguroH,KataokaM,InamiT,YanagisawaR,ShimuraN,TaguchiH,KohshohH,YoshinoH,SatohT.Percutaneoustransluminalpulmonaryangioplastyforcentral-typechronicthromboembolicpulmonaryhypertension.JACC.Cardiovascularinterventions.;6:-
17.MizoguchiH,OgawaA,MunemasaM,MikouchiH,ItoH,MatsubaraH.Refinedballoonpulmonaryangioplastyforinoperablepatientswithchronicthromboembolicpulmonaryhypertension.Circulation.Cardiovascularinterventions.2;5:-
18.孙灵跃，蔡宗烨，沈节艳.经皮肺动脉球囊成形术治疗反复发作性血栓栓塞性肺动脉高压1例[J].内科理论与实践，4，9（3）：待定
19.YamadaN.Percutaneoustransluminalpulmonaryangioplastyfordistal-typechronicthromboembolicpulmonaryhypertension.Circulationjournal:officialjournaloftheJapaneseCirculationSociety.2;76:-
20.KimNH,DelcroixM,JenkinsDP,ChannickR,DartevelleP,JansaP,LangI,MadaniMM,OginoH,PengoV,MayerE.Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.;62:D92-99
21.Bhamra-ArizaP,KeoghAM,MullerDW.Percutaneousinterventionaltherapiesforthetreatmentofpatientswithseverepulmonaryhypertension.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.4;63:-
专家简历沈节艳，东方心脏病学会议肺循环论坛坛主，现任上海交通大医院心内科主任医师，医学博士，硕士生导师；上海医学会心血管病分会肺循环学组组长；中华医学会心血管病分会肺血管组委员;中国医师协会肺血管病专科医师培训专家顾问委员会委员;中国医师协会心脏重症专家委员会委员；上海女医师介入协会副会长；美国国际肺高压协会临床研究专员（PHA-PHCR）；亚太肺高压峰会专家委员；东方国际心血管病大会肺循环论坛坛主，历届长城国际心血管病大会、中国心脏大会、全国心血管年会等主席团成员。
沈节艳主任从医二十六年，擅长各型肺血管疾病的诊断与治疗，冠心病的介入诊断与治疗等。自90年代初即开始肺动脉高压的专项研究，先后发表有关肺动脉高压致病机理、超声早期诊断、心导管鉴别诊断和靶向治疗的SCI论著十余篇；参与编写大型学术专著5部。主持国家自然科学基金面上项目《肺动脉高压中miR-a-5p调控TGF-β1介导的肺血管重塑的机理研究》（）的课题研究，并参加国家十一.五攻关项目，十二.五攻关项目的研究；作为主要研究者（PI）参加国际多中心临床研究多项。并成功主持举办三届『浦江之声』上海地区肺血管病继续教育学习班。
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