冠状动脉旋磨术一

冠状动脉旋磨技术(Rotationalatherectomy)始于20世纪80年代，早期由DavidAuth发明，年初次用于患者的治疗[1]。在一些特殊病变如严重钙化病变，旋磨技术几乎是经皮冠状动脉介入手术（PCI）顺利完成不可缺少的一种技术。冠状动脉旋磨术采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割”或“选择性切割”的原理消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块；形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性创伤；最小化血管壁的伸展和弹性回缩[2]。对于一些严重狭窄伴重度钙化或纤维化的病变，球囊可能无法通过或病变难以扩张开，不仅即刻效果不理想，远期再狭窄率也较高。冠状动脉旋磨术用物理的方法将动脉硬化斑块祛除，以提高即刻效果，并有可能降低远期再狭窄率，是临床上较为有用的介入治疗手段。本文主要介绍冠状动脉旋磨技术的基本设备、器材、操作流程、护理常规、并发症防治以及相关的临床循证医学证据。医院心血管内科邱春光

1　冠状动脉旋磨术的设备和器材

冠状动脉旋磨术的设备和器械包括固定的硬件设备及旋磨导管/导丝等（图1）。

1.1　操纵控制台

也称主机，是旋磨术所需的总体控制设备，可驱动旋磨导管、监测和控制旋磨头的转速，为术者提供旋磨头工作状态的信息。

1.2　推进器

与操纵控制台相连接，驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动。它主要由5部分组成：（1）旋磨头控制（移动）手柄：用于控制旋磨头的进退；（2）光纤转速连接缆线；（3）压缩气体连接软管；（4）灌注孔：用于连接冲洗液；（4）导丝制动器：防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变。推进器需与旋磨导管相连。

脚踏控制板

通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的右侧有dynaglide开关，当dynaglide处于启动状态时，旋磨头以～rpm低速旋转，用于前进或后退旋磨导管。

1.4　高压气体罐为旋磨头提供持续旋转的气体动力

旋磨术中所需的气体为压缩空气或氮气，装于专用的耐高压瓶中。压力气体罐调节装置应具备范围在90～磅每平方英寸的压力调节范围以及最小L/min的调节能力。

1.5　旋磨导管

包括旋磨头、导管及鞘管组成。旋磨头呈橄榄型，远端部分带有20～30μm大小的钻石颗粒。旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴）相连接，导管的中心腔为0.英寸，可通过旋磨导丝。在导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管，此鞘管具有多种作用：（1）可避免旋磨术驱动轴导管对血管的损伤，起到保护血管壁的作用；（2）在旋磨时可通过外鞘管输注旋磨“鸡尾酒”冲洗液（成分见后述），减小摩擦损伤和热损伤，并预防旋磨中的冠脉痉挛和无再流；（3）可随时将研磨下来的微粒冲掉，以免造成微血管的栓塞和无再流发生。

1.6　旋磨导丝

为不锈钢材料构成，长度cm，导丝主干直径为0.英寸，而呈螺旋型缠绕的尖端柔软部分的直径为0.英寸。柔软型旋磨导丝具有良好的可控性和柔软性，但支撑能力较差。而超支撑型旋磨导丝的体部具有较好的支撑力。

2　冠状动脉旋磨术的适应证和禁忌证

2.1　冠状动脉旋磨术的适应证[3]

主要是适合严重钙化病变和严重纤维化病变。

2.2　旋磨的禁忌证

2.2.1　严重成角的钙化病变；

2.2.2　非钙化病变。

3　冠状动脉旋磨术的操作流程

3.1　病人的准备

同常规PCI术的术前准备。

3.1.1　术前一日及术日晨给予阿司匹林mg。因患者在旋磨术后可能需要联合使用支架，应在术前开始给患者加服抗血小板制剂氯吡格雷（用法与支架术相同）。3.1.2　为减少冠脉痉挛等并发症，可在术前须给予钙拮抗剂。3.1.3　可适当地补充液体，保证有效和足够的血容量，以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症。3.2　旋磨设备连接和体外测试

3.2.1　设备连接

在体外将旋磨机与高压氮气筒及控制器相连接，并调整气体压力，以选择适当的转速。从包装内取出推进器，分别连接光纤转速连接缆线、压缩气体连接口、加压灌注液袋，并将旋磨头调节钮固定在距末端2cm处。然后将导丝通过旋磨头前端的小孔逆行插入旋磨导管内直至尾端（旋磨头距Y型连接器数厘米），并在距旋磨推进器末端数厘米的地方用导丝夹将导丝固定。3.2.2　体外测试

开启操纵控制台的开关。测试并调节旋磨头的转速，一般直径≤2.0mm的旋磨头，转速可调节在～rpm，直径≥2.15mm的旋磨头转速应稍慢，在～rpm左右。

3.3　器械准备3.3.1　引导导管的选择

冠状动脉旋磨术所选用的引导导管的系列与常规PCI术相似，保证导管足够的支撑力和与冠状动脉开口的同轴性，并根据所需旋磨头的大小选择内腔足够大的引导导管。一般情况下直径≤1.5mm的旋磨头可选择6F的指引导管，1.5～2.15mm的旋磨头需选择7F指引导管，2.15～2.5mm的旋磨头则需要8F的指引导管，理论上是管腔足够大，但实际工作中应尽量避免大旋磨头的旋磨手术。3.3.2　导引钢丝的选择

旋磨导丝为专用导丝，别无选择。与其他介入治疗方法(球囊或支架术)所用导丝不同，它的直径为0.英寸，长度为cm，为单根不锈钢丝构成，导丝的尖端（末梢）为呈弹簧状缠绕的铂金构成，这种结构一方面可减少对血管的损伤，另一方面可增加导丝在X光下的可见性。

3.3.3　旋磨头的选择

旋磨头的大小直接影响旋磨术的效果和并发症率。选用原则应从小的旋磨头开始（burr/artery为0.5～0.6），通常由1.25mm开始，酌情增大旋磨头，最大比例为0.7～0.8，这样可减少微栓塞和内膜撕裂、急性闭塞等并发症。在选择旋磨头大小的时候应考虑到患者血管的直径、病变的形态、远端血管床情况、左心室功能及其他血管的状态。在下列情况应从小的旋磨头开始：小血管或分叉病变、病变成角较大、严重的钙化病变、完全闭塞病变、长节段病变及导丝发生偏移时。一般选择的第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小0.5mm。应特别注意的是，严重迂曲、成角病变以及病变仅位于血管弧度内缘的极度弯曲病变均不能旋磨，≥2.15mm的旋磨头的旋磨应格外小心。

3.3.4　术中用药和保驾措施

（1）术中用药：与普通球囊扩张相似，手术开始时给予肝素u,以后每小时追加～u，维持ACT＞秒。联合血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，应该适当减少肝素用量。在旋磨前/后酌情给予硝酸甘油50～μg预防或治疗冠脉痉挛等并发症。

（2）旋磨“鸡尾酒”冲洗液（加压灌注液袋）的准备：在ml生理盐水中加入肝素5,单位、硝酸甘油2mg、异搏定2.5mg，在旋磨时持续经冠状动脉加压滴注，以减少缓慢血流和无血流现象的发生[4]。

（3）预置临时起搏导管：如果病变在优势型右冠状动脉，优势型左回旋支或前降支开口，以及使用2.25mm以上的旋磨头时易发生心动过缓和传导阻滞，应预置临时起搏导管。心动过缓通常发生在旋磨头向前推进时，一般在旋磨停止后5～60秒或咳嗽后可恢复。

（4）其他：对左心室功能明显减退或病变血管供血范围大的患者施行旋磨术时，为保证血流动力学的稳定性可考虑行主动脉内气囊反搏泵（IABP）。

3.4　手术过程

3.4.1　将A型或C型旋磨导引钢丝沿导引导管插过冠状动脉狭窄处并到达血管的远端。将旋磨导管沿导引钢丝缓慢低速(60～80rpm)前送至狭窄近端，然后将旋磨机马达开至高速(1．7×一2．0×r／mln)，并缓慢推送推进器上的旋磨头调整钮。同时在推进器的灌注管内输入肝素生理盐水，以减少驱动杆与特氟隆reflon鞘之间的摩擦力，并冷却驱动杆和旋磨头。旋磨头不能推送过快，以免转速下降过多，磨屑过大发生远端栓塞导致无再流；同时也不要时间太长，以免损伤动脉管壁。当旋磨头多次通过狭窄部位后，根据具体情况决定是否增大旋磨头旋磨。

3.4.2　退出旋磨导管旋磨结束后，以低速转动退出旋磨头导管。再次造影，满意后可行PTCA支架术。

3.4.3　操作时注意事项

（1）冠状动脉内斑块旋磨术时，必须选择适当规格的旋磨头，遵循从小到大递增原则。文献报道选用旋磨头直径为血管内径的75％～85％。这种选择常常凭经验，在严重狭窄或(和)钙化或(和)长管状狭窄者，冠状动脉内斑块旋磨术时，旋磨头直径应从小到大递增。

（2）与普通PTCA相比，冠状动脉内斑块旋磨术时更强调导引钢丝尽量送至血管远端，特别是导引钢丝硬段必须跨越狭窄段，方能保证高速转动的旋磨头沿导引钢丝推进时的稳定性。控制适宜的旋磨头推进速度，一般宜0.5mm／s；并采取啄食样推进；

（3）控制适宜的负载转速，力求保持在比空载转速减少10％的小范围内变动。必须避免在13×r／min时工作。低速旋磨会造成碎屑粗大，栓塞远端血管。

（4）同一冠状动脉病变部位一般旋磨2～3次，直到旋磨头试探管腔时，转速和声调已接近空载状态。表明管腔已被扩大到与旋磨头直径一致，即将旋磨头撤至病变近端。

（5）常规附加PTCA支架治疗，以求获得理想的管腔增大疗效。图2医院一例成功的前降支旋磨术病例。

3.5　术后护理

3.5.1　术后除认真做好冠心病介入治疗后的常规护理外，还应特别注意观察血压、心电图、心肌酶以及病人的症状变化。

3.5.2　生命体征的观察　术后立即测心率、呼吸、血压、体温并记录，12h内测量上述指标，1次/h，12h后改为1次/4h。若无心力衰竭时，应鼓励病人多饮水，以促进造影剂的排出，减轻肾脏损害。同时，注意观察尿量、颜色及性质，记录出入液量3d。

3.5.3　心电监护　术后常规进监护病房监护72h，以便及时发现心律失常，及时处理。每小时记录1份12导联心电图。

3.5.4　穿刺局部护理　动脉鞘管于术后拔出，拔管后，穿刺部位由操作人员戴无菌手套用手加压止血。术中由于应用肝素抗凝剂不利于止血，压迫止血时间应延长。砂袋加压时，应随时注意砂袋的压迫着力点，随时注意出血情况。密切观察足背动脉搏动及该肢体皮肤颜色、温度、活动情况。嘱病人或家属在病人打喷嚏或咳嗽时，用手按压砂袋，对穿刺部位施加压力，以免突发血压增高引起穿刺部位出血。如发生出血要重新加压止血，并更换敷料。术后卧床休息72h，若出现并发症，可适当延长。

3.5.5　预防感染及血栓形成　常规手术前后应用抗生素预防感染。术后预防血栓形成，可用低分子肝素3天，并严密观察有无脑血管意外及出血性病变的征象。

4　并发症的预防及处理

研究显示冠状动脉旋磨术与PTCA术的并发症发生率相似，包括死亡0.9％，Q波心肌梗死1.3％，急诊CABG1.9％[5]。常见并发症及处理如下：

4.1　冠状动脉痉挛

是冠状动脉旋磨术的常见并发症，主要以预防为主。通常常规术前给患者口服钙拮抗剂，旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管的比例≤0.75，每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于30秒。其次旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50～μg，在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油。最后如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。

4.2　心动过缓和房室传导阻滞

当右冠和回旋支优势时,发生心动过缓的几率比其他血管要高。用大的磨头治疗前降支的开口或近端可能会发生房室传导阻滞(AVB)。防治措施：患者需要治疗右冠,回旋支是优势血管及LAD的近端治疗,预防性安置临时起博器；咳嗽、阿托品静脉给药增加心率和修正房室传导阻滞(AVB)。

4.3　慢血流/无再流

旋磨治疗的患者发生慢流和无再流的比率是5％。关键在预防。首选要维持合适的灌注压力，给予硝酸甘油或其他扩血管药物（如腺苷、维拉帕米），尽量减少造影剂用量等。血液动力学不稳定时，尽早置入IABP。对于复杂的血管和病变用磨头消融时掌握合适的旋磨时间。

4.4　冠状动脉夹层

旋磨治疗的患者造影可见的撕裂的发生比例近10％。主要原因是非钙化病变和磨头过大。应尽快植入支架治疗。

4.5　冠状动脉急性闭塞

急性闭塞不常见，产生原因是冠脉痉孪或慢血流/无再流。可按常规处理。

4.6　血压过低

可能有以下因素引起:药物,情绪紧张,机械因素,不合适的补液,心动过缓。血压过低的治疗以增加液体的输入提供合适的体液和给予多巴安治疗为主，必要时置入IABP。

4.7　冠状动脉穿孔

是严重的致死性血管并发症，应尽快处理。常见原因包括:磨头尺寸过大，指引导丝的偏离，严重的成角弯曲病变，不合适的手法等。处理方法：退出磨头，送入球囊封堵，尽快植入带膜支架。如果心包填塞发生,需要进行心包穿刺术和外科急诊手术。

5总结

冠状动脉旋磨术已经在临床应用了20年。随着冠状动脉介入治疗的适应证不断拓展，复杂多支病变、CTO病变、左主干病变、分叉病变的介入治疗逐渐成为大型冠状动脉介入治疗中心的常规工作[6-10]。冠状动脉旋磨术在这些复杂伴严重钙化病变中的应用将会不断拓展其适应证，发挥其独特的治疗作用。

编辑

冠状动脉斑块旋磨术（CRA）是用物理的方法将动脉硬化斑块祛除，是临床上应用较多的一种祛除粥样硬化斑块的手段。用高速旋转的金刚钻磨头来消蚀病变，主要适用于高度钙化的病变，先进行旋磨，再进行置入支架，提高介入治疗的成功率，减少并发症的发生。

中文名

冠状动脉斑块旋磨术

相关疾病

动脉硬化斑块

专科分类

心内科

适应证

冠脉弥漫性病变或钙化等

禁忌证

血栓性冠脉病变或急性心肌梗死等

致力于权威的科学传播

牛红霞丨副主任医师

中医院心内科审核

国家卫生计生委权威医学科普传播网络平台

1术前准备

2适应证

3禁忌证

4手术步骤

5术后护理

6注意事项

中文名

冠状动脉斑块旋磨术

相关疾病

动脉硬化斑块

专科分类

心内科

适应证

冠脉弥漫性病变或钙化等

禁忌证

血栓性冠脉病变或急性心肌梗死等

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1.知情同意：作为一种有创性治疗手段，治疗前需告知患者及其家属讨论介入治疗、CABG及药物治疗的优劣，并阐明收益与风险，包括手术中、术后可能出现的各种并发症，以征得患者理解和同意，并签署知情同意书。

2.术前至少5天开始应用氯吡格雷和阿司匹林。

3.肾功能不全或对比剂肾病高危的患者，术前需要水化，建议患者使用对肾功能影响相对较小的对比剂。

编辑

CRA适用于单支或多支冠状动脉病变或PTCA再狭窄治疗，但主要用于冠状动脉弥漫性病变或钙化，以及复杂的冠状动脉病变。当普通PTCA遇到困难时，尤其是对血管分叉、开口处、钙化、偏心性、成角或长管状狭窄、更应优先考虑冠状动脉内斑块旋磨术。

编辑

血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死（有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象）；退行性变的大隐静脉桥病变旋磨治疗易发生血管内栓塞或无复流现象；严重的成角病变（60°）；有明显内膜撕裂的病变。

编辑

①放入导引导管；②经导引导管将导丝送至冠状动脉病变血管的远端；③准备旋磨头及推进器；④体外测试。开启操纵控制台的开关，测试并调节旋磨头的转速；⑤将旋磨导管沿导丝经导引管送至距靶病变1～2cm的正常血管段处，松开旋磨器控制手柄的调节锁，开始旋磨。

编辑

1.严密观察患者的心率、血压、尿量情况。

2.观察患者有无胸痛，描记心电图，进行心电监测。

3.定时观察患者穿刺处有无出血、血肿及穿刺动脉的搏动情况。

4.置入支架的患者双重抗血小板治疗。

编辑

RCA易出现冠状动脉痉挛、心律失常、缓慢血流现象、急性冠状动脉阻塞、心肌梗死、冠状动脉穿孔、急诊冠状动脉搭桥、冠状动脉夹层等并发症，一旦出现，应及时发现并积极处理。

中国介入心脏病学杂志，，25（2）：61-66.DOI:10./j.issn.-..02.通信作者：葛均波；王伟民；霍勇。

专家共识·冠状动脉内旋磨术中国专家共识冠状动脉内旋磨术中国专家共识专家组葛均波王伟民霍勇

冠状动脉内旋磨术；经皮冠状动脉介入治疗

R.41冠状动脉内旋磨术的演变和发展情况

冠状动脉内旋磨术（rotationalatherectomy,RA）是在20世纪80年代初进行研制及开发的［1］，年Fourrier等［2］完成了首例RA。年，RA获得美国食品和药品监督管理局（FDA）批准。此后，RA在临床上得到广泛应用。RA作为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)中的一项重要技术，经历过一个先热［冠状动脉球囊扩张术（plainoldballoonangioplasty，POBA）时代］—后冷［裸金属支架(baremetalstent，BMS)时代］—再热［药物洗脱支架(drugelutingstent，DES)时代］）的过程。在早期POBA时代，RA是POBA之外不可替代的斑块消蚀（debulking）技术，可减少术后斑块的弹性回缩。进入BMS时代，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，RA也一度被忽视。随着DES的发展，RA被重新定义为斑块修饰（plaquemodification）的重要工具。斑块修饰强调通过旋磨头打磨钙化斑块之后形成新的通道。一方面RA开通的管腔方便后续治疗器械通过；另一方面RA能有效修饰钙化病变，有利于支架扩张和贴壁，减少钙化病变对DES上药物的剐蹭。RA有效改变钙化斑块的顺应性，从而方便支架的输送和扩张，结合DES，可改善远期预后［3］。近些年，随着国内PCI手术量的逐年增加，需要处理的复杂病例也越来越多；另一方面，人口老龄化带来的冠状动脉钙化病变比例随之升高，更多的钙化病变或一些复杂病变需要通过RA才能完成PCI。因此，RA也逐渐成为PCI术者所 　　从第一代金属裸支架（BMS）时代到药物支架（DES）时代，虽然6个月的再狭窄率已从30%下降至10%，但仍是一个很大的比例。因此，即使是药物支架时代，支架内再狭窄（ISR）仍然是非常重要的临床挑战。

　　支架内再狭窄主要分为两类，一是血管造影再狭窄。是指随访期间血管造影期间，在支架节段或支架邻近5mm节段直径狭窄率≥50%；二是临床再狭窄，是指与靶病变血管相关的再次靶血管病变血运重建、心肌梗死或者心源性死亡。

　　目前，ISR的临床治疗包括药物、置入支架、药物球囊、短程放射治疗、斑块旋磨/旋切术、单纯球囊扩张+切割球囊等。传统的球囊血管成形术是最早用于处理再狭窄的策略之一，尤其适用于局限性ISR；具有早期管腔丢失现象和高再狭窄发生率两大重要局限。而切割球囊治疗是一种非顺应球囊，可以在较低的应力下进行扩张，通过挤压斑块和轻度扩张血管壁来扩大血管管腔，充分切割新生内膜组织。切割球囊刀片可锚定靶病变，避免球囊滑脱相关问题，降低严重内膜撕裂、夹层或急性血管闭塞等的发生；远期腔径丢失减少，从而有效达到降低再狭窄的目的。因此，临床上发现，DES/DCB之前使用切割球囊是很有价值的，病变切割后药物更容易渗透病变，减少再狭窄率。而相比传统球囊血管成形术（PTCA），切割球囊可减少内膜的不规则撕裂并有效减少弹性回缩，同时可弥补药物球囊不可控的血管内膜损伤、血管夹层、弹性回缩等。因此，使用切割球囊预处理能显著提升药物球囊抗再狭窄的疗效。

　　药物球囊作为一种最新的技术，通过局部给药，达到预防血管增生的效果。对于裸支架和药物支架的再狭窄都是有效的。使用切割球囊进行预处理，可以明显提高药物球囊的疗效。

2DCB是指南推荐IA级治疗的金标准

　　CB+DCB结合起来，可能具有更大的优势。DCB除了具有加强的抗内膜增殖作用,同时也具有普通球囊的缺点,如不可控的血管内膜损伤、血管夹层、弹性回缩等，而CB恰恰可弥补以上缺点。在CB充分预扩张后，可依据预扩张结果，判断是否适合进行DCB治疗。2年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南推荐使用DCB治疗各类ISR包括金属裸支架（BMS-ISR、DES-ISR），推荐级别和证据级别提升为（Ⅰ，A）。

　　通过对病例进行分析，对于再狭窄病变，由于内膜增生，抗性较大，应选用合适的球囊扩张，避免发生球囊滑脱，夹层等；DCB是输送药物的工具，不能试图用其解除病变部位狭窄，因此再狭窄病变的充分预扩张显得极为重要；切割球囊相较于普通PTCA球囊，能更好的锚定病变，充分挤压斑块，减少内膜不规则损伤，可作为ISR预处理的重要方法。相较于DES治疗支架内再狭窄，药物涂层球囊（DCB）具有更低的不良心血管事件率。

11月28日，在首届“冠心病学科交叉暨介入治疗（CMIT）”大会，中青年冠脉专家沙龙精彩获奖病例专场，来自首都医科医院的王春梅主任医师汇报了一则题为《貌似简单的LCX近段病变》的病例，引起了现场广泛 　　冠状动脉钙化病变在冠心病患者中普遍存在，它冠脉介入治疗中坚固的“堡垒”，其发生率高，处理难度大。冠脉旋磨术及血管内超声（intravascularultrasound,IVUS）等手段的运用可以帮助有效处理钙化病变。此外，充分利用球囊导管来帮助预判病变、扩张病变，也是钙化病变处理中至关重要的环节。

　　流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率为50％，60～69岁人群中的发生率为80％。冠状动脉狭窄程度越高，伴有钙化的概率也越大。高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群，其病变的钙化程度较严重。此类钙化病变处理起来具有如下难点：（1）钙化病变往往伴随血管成角、迂曲病变，有介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂等风险；（2）钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；高压力扩张时易发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加；（3）钙化病变容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形等情况，从而导致支架内血栓、支架再狭窄。基于此，钙化病变的处理对于患者预后的影响非常重要。球囊扩张受阻可导致支架植入困难或者支架膨胀不全，严重者引起内膜撕裂，发生远期血栓或再狭窄。因此，球囊导管的成功应用应是最为基础也是非常关键的一步。

　　处理钙化病变的第一步应是准确判断钙化病变程度。随着现代医疗器械以及影像学的发展，判断钙化病变可有多种手段。常规的冠脉造影对轻至中度钙化病变的敏感性较差，对明显钙化的敏感性仅为中等。目前检测冠状动脉钙化的金标准是血管内超声（IVUS），它可较好地判断钙化的位置和范围，帮助指定介入治疗的策略，其敏感性为90％，特异性为％。IVUS可区分钙化是表浅钙化、深层钙化还是点状钙化。根据IVUS下钙化病变累及血管腔的范围，可将钙化病变分为Ⅰ~Ⅳ级。Ⅰ级指钙化病变的夹角小于90°，即轻度钙化，可通过普通的球囊进行扩张；Ⅱ级为钙化范围在91°~°之间；Ⅲ级提示是~°之间，Ⅱ、Ⅲ级相当于中度程度钙化并伴有局部明显的病变。此种情况下球囊支架通过不佳，同时支架扩张的效果也可能会受影响；Ⅳ级是°~°的重度环形钙化，需充分的预扩后应用旋磨术以保证球囊和支架的通过。

　　钙化病变高发人群造影前应用冠脉造影术（CTA）对病变范围和程度评估，如术前未行CTA，造影时见严重钙化者推荐IVUS辅助检查和治疗。轻度表浅的钙化病变与无钙化病变治疗大致相同；钙化位于斑块基底部，对PCI操作影响不大，无需旋磨；斑块位于内膜且严重者，通常球囊扩张困难，需使用切割球囊或旋磨；多数钙化病变可用球囊扩张，但不宜使用较高压力（≥16atm）强行扩张。球囊无法通过时可行旋磨术后，再行球囊扩张置入支架。所用球囊可分以下三类：

　　1.常规工作球囊：目前常规工作球囊为半顺应性，轻度、表浅钙化病变可使用常规工作球囊。半顺应性球囊材料厚，爆破压低（12-16atm），其柔顺性、跟踪性和通过病变能力较好，但耐高压性、精确扩张能力偏弱。半顺应性球囊对中、重度钙化病变扩张成功率低、并发症发生率高，当球囊压力达16atm未能充分扩张病变时应撤出球囊，选择其他方法。球囊不能扩张的钙化病变应避免置入支架。

　　2.非（低）顺应性球囊（Non 　　3.切割球囊（CuttingBalloon,CB）:切割球囊也适用于轻中度钙化病变。但对于IVUS提示Ⅲ~Ⅳ级严重钙化病变不建议使用切割球囊。使用切割球囊时应按照说明书标称的压力进行扩张，最大不应超过12atm，以免过高的压力导致刀片嵌顿而难以收回。切割球囊主要通过压缩斑块、出现夹层达到与普通球囊扩张达到同等程度的管腔扩大。切割球囊的禁忌证：（1）参考血管直径＜2mm。（2）弥漫性病变（长度＞20mm）。（3）无保护的左主干病变：因切割球囊压力回撤较慢，故用于左主干病变风险较大，仅限于少数技术非常熟练的操作者开展。（4）高度成角及极度扭曲血管的病变：因切割球囊顺应性较差、硬度较高，故难以达到病变。（5）严重的钙化病变：难以被切割球囊充分扩张。（6）慢性完全闭塞病变及狭窄＞95％的病变：因切割球囊的直径及外形较大，难以到达并跨越此类病变，此时要先用1.5~2mm直径的小球囊预扩张后再用切割球囊扩张。

　　不同程度的钙化病变具体处理原则如下：（1）针对轻度钙化病变，一般直接用球囊充分预扩张处理；如遇病变狭窄较重、钙化层较厚，容易将球囊刺破，建议缓慢加压以免球囊破裂，此时应选择比血管直径小0.5mm以上的非顺应性、耐高压球囊进行充分预扩张，压力控制在8atm以上，充分扩张后运用DES术，并使用非顺应性球囊进行后扩张。（2）针对中度钙化病变，可选择非顺应性球囊进行初探病变软硬程度同时进行充分预扩张，扩开病变后再置入支架。但由于顺应性球囊易被钙化划破，不建议高压扩张。可选择非顺应性球囊来进行预扩，利用较高压力将病变扩张，同时减少过度扩张带来的风险。若无法预扩，可选择非顺应性球囊或切割球囊再次尝试扩张开病变，或采用旋磨术，切忌使用球囊强行扩张。成功置入支架后再利用非顺应性球囊后扩张。（3）针对重度钙化病变，有条件和经验者可主动选择旋磨，旋磨时需要注意选择强支持指引导管，逐级递进地磨头大小的选择，并采取边进边退的办法；缩短每次磨头和病变接触的时间并多次旋磨，期间利用旋磨液旋磨后利用非顺应性球囊进行充分预扩张。支架置入后可利用非顺应性球囊进行充分的后扩张，选择比支架稍短、直径小半号的球囊进行高压扩张，并适当增加扩张持续时间，以获得充分压力传递。需要强调的是，钙化病变血管内支架金属和病变部位很难做到完全贴壁和完全膨胀，因此使用非顺应性球囊进行后扩张非常重要。

　　钙化病变高压扩张时，需要避免的主要风险是球囊破裂和产生冠脉夹层。钙化与非钙化病变移行处在球囊扩张时产生不均匀剪切力，球囊瞬间破裂产生高压水流易在移行处造成血管夹层，严重时造成冠脉穿孔。夹层可通过置入支架进行补救；一旦发生冠脉穿孔，则需通过球囊低压长时间压迫或置入覆膜支架。钙化病变处理过程中，由于病变较硬，球囊扩张时易出现打滑现象，可使用15mm或20mm长球囊、利用双导丝策略或缓慢充盈球囊等方式，或选择使用切割球囊防止打滑。术前应积极利用IVUS帮助判断钙化的位置和范围，术中帮助判断支架贴壁和膨胀情况，并利用其预判并发症的发生情况，如夹层、无复流等。

　　综上所述，钙化病变发生率高，处理起来较为困难，并发症的发生率也高，选择合适的介入策略至关重要。非顺应性球囊在进行充分预扩张和必要后扩张、保证手术操作的成功和远期的疗效上至关重要。介入心脏病学医师首先应该正确识别和评估钙化病变，积极利用IVUS等影像手段预判钙化的程度并指导支架的置入，对于中重度钙化病变，应主动考虑旋磨术。

4月21日，河南医院心内科主任王耀辉，在住院区被闹事人士带走，并被拘禁围攻长达7个多小时。医院多为医生联系核实之后，丁香头条报道了此事，可惜在网络上并没有形成舆论的焦点，所以，此事并没有引起大家过分的 　　球囊扩张导管曾经引发了PTCA的革命，随着CTO和复杂病变PCI治疗的飞速发展，miniballoon的发展和革新，球囊在复杂病变中的选择和操作越来越引起临床的重视。

　　Cordis公司在OCC期间举办了“囊括万千，大咖驾到”球囊选择和使用技巧的视频录制分享，希望可以与广大冠脉介入的青年医师分享在复杂病变中球囊选择和操作技巧。

　　期待您的 　　近期CatheterCardiovascInterv.上发表的一项研究显示，接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的慢性完全闭塞病变（CTO）患者，应用冠状动脉旋磨术是安全的，且长期临床结局与传统PCI无统计学意义。

　　在一项大型多中心注册队列中，AzzaliniL等评估了2~年四分之一研究地点的连续患者数据。设定主要不良心血管事件（MACE）为主要终点，MACE定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死（MI）和缺血靶血管血运重建。

　　研究者发现，3例接受PCI的患者中，仅3.5%的患者（35例）应用了冠状动脉旋磨术，与常规PCI治疗的患者队列相比，接受冠状动脉旋磨术治疗的患者年龄更大（68.9岁vs.64.6岁，P=0.02），糖尿病患者更多（58%vs.37%，P=0.01），日本多中心慢性完全闭塞注册研究（J-CTO）评分≥2者更多（80%vs.58%；P=0.），其原因为钙化严重和左室射血分数更差（47.7%vs.53.7%；P=0.02）。

　　与传统PCI术相比，冠状动脉旋磨术更常用于前向导丝前移技术（74%vs.53%；P=0.08）。研究人员写道，转向冠状动脉旋磨术的原因中，51%的病例是由于导丝通过失败，49%是因未能扩张。86%的冠状动脉旋磨术应用一个旋磨头，43%的冠状动脉旋磨术所应用的最大旋磨头直径是1.25mm。17%的病例发生慢血流或无复流，未见其他冠状动脉旋磨术相关的严重并发症报道。冠状动脉旋磨术的成功率为77%，而传统的PCI成功率为89%（P=0.04）。该研究平均随访天，冠状动脉旋磨术和传统PCI的MACE相似，分别为15%和13%（P=0.7）。

参考文献

AzzaliniL,etal.Long-termout

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