本文内容来自国家职业资格鉴定培训教材《公共营养师》
冠心病
1.概述
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，生活方式的改变及人口老龄化，我国人群中冠心病的发病率呈明显上升趋势，并已成为城乡居民死亡的主要原因之一。
2.病因
1)遗传因素、年龄和性别
(1)遗传因素。遗传因素是不可改变的危险因素，家族中有比较年轻时患病者(男55岁，女65岁)，其近亲发生冠心病的危险增加5倍。遗传对冠心病发生的影响主要是遗传因素对高血压、血脂异常等的作用所致，其动脉粥样硬化是通过基因缺陷遗传的。
(2)年龄、性别。40岁以上的中、老年人，特别是49岁以后发病率升高。实际上，病理变化在青年期甚至儿童期即已开始，只是在中老年才出现临床表现而已。男性冠心病发病率明显高于女性，是由于雌激素通过对血脂的影响抑制了动脉粥样硬化的过程，从而减少了女性冠心病的发生。女性在绝经期后由于雌激素分泌减少，因此冠心病的发病率迅速上升。因此，妇女绝经期后在医生的指导下适量增加雌激素可以起到减少冠心病的目的。另外，男性所处的人际关系更复杂、精神更紧张也是诱发冠心病的原因之一。
2)血脂异常
动脉粥样硬化常见于高胆固醇血症。给予实验动物高胆固醇饲料会引起动脉粥样硬化。近年研究发现，LDL-C、VLDL-C的增高和HDL-C的降低与动脉粥样硬化有关；血中甘油三酯的增高与动脉粥样硬化的发生也有一定关系；脂蛋白a(Lp(a))与动脉粥样硬化的发生有密切关系。
3)糖尿病
糖尿病患者常发生血第Ⅷ因子增高及血小板活动增强。第Ⅷ因子由动脉壁内的细胞产生，该因子的增高表示内膜病变，血小板活动增强使其易在动脉壁上集聚，加速动脉粥样硬化进程并可导致血栓形成和引起动脉管腔闭塞。研究显示，糖尿病患者中冠心病的发病率是非糖尿病者的2倍，冠心病患者中糖耐量降低者非常常见；胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的发生有密切关系，糖耐量减低和空腹血糖受损是糖尿病及心血管病的危险因素；糖耐
量减低和空腹血糖受损人群中冠心病发病率也明显高于正常人群。
4)吸烟
吸烟不仅是动脉粥样硬化性心血管病的独立危险因素，而且与其他危险因素有相加协同的作用。吸烟者血中碳氧血红蛋白浓度可达10%~20%，动脉壁内氧合不足，内膜下层脂肪酸合成增多，前列环素释放减少，血小板易在动脉壁黏附聚集；吸烟还可使血中HDL-C含量降低，血清TC和LDL-C含量增高，以致易患动脉粥样硬化；吸烟时烟雾中所含尼古丁可直接作用于心脏和冠状动脉，会引起动脉痉挛和心肌受损。我国10组人群前瞻性研究表明，在血压、体质指数、血清胆固醇等危险因素控制后，吸烟者发生冠心病的危险性是非吸烟者的3倍。冠心病患者戒烟后，心绞痛发生次数明显减少，故戒烟对防治冠心病有着积极作用。
5)肥胖
研究认为，肥胖者常有胰岛素抵抗，因而动脉粥样硬化的发病率明显增高。肥胖可导致血浆甘油三酯及胆固醇水平的增高，并常伴发高血压或糖尿病。
6)高血压
血压增高与冠心病关系密切。血压增高导致动脉壁承受高压力，内膜层和内皮细胞层损伤，LDL-C易于进入动脉壁，并刺激平滑肌细胞增生，引发动脉粥样硬化。60%~70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者并发冠心病比血压正常者高3~4倍，且收缩压和舒张压增高都与冠心病密切相关。另外，老年高血压患者尤易发生动脉粥样硬化，其原因除了上述情况外，与老年人多有动脉血管壁黏多糖代谢紊乱，使脂质更容易在动脉管壁上沉着，从而加速动脉粥样硬化的过程有关。
7)营养因素
在冠心病的发病过程中，血脂异常是其重要原因之一，而血脂异常又与饮食有密切的关系。胆固醇和甘油三酯是导致心血管发病的最具有临床意义的两种血脂，它们的来源是从食物中摄取或体内合成。摄入过多的动物脂肪，血液中的胆固醇、甘油三酯就会增高；食入过量的碳水化合物，未被消耗的部分也会被肝脏转化为脂肪，贮存在体内。因此，经常过度饮食的人易患冠心病。
(1)脂类。膳食脂肪的种类和数量因影响血浆TC、LDL-C和HDL-C的水平从而与冠心病的发生有关，膳食脂肪的种类比膳食总脂肪的数量影响更大。含饱和脂肪酸为主的食物可升高血浆TC、LDL-C；不饱和脂肪酸替代膳食中的饱和脂肪可降低血浆LDL-C降低血浆TC水平，而保持HDL-C水平；多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸可使血清胆固醇下降；n-6多不饱和脂肪酸能降低血浆胆固醇，但在降低LDL-C的同时也降低HDL-C；n-3多不饱和脂肪酸在降低LDL-C的同时也降低甘油三酯，并且升高HDL，n3多不饱和脂肪酸还有抗血小板凝集和抗心律失常的作用；反式脂肪酸能升高LDL-C，降低HDL-C。
(2)碳水化合物。进食大量的碳水化合物，特别是双糖或单糖类，会使脂肪合成增加。高碳水化合物的膳食在体重控制不理想的情况下有升高甘油三酯和降低HDL-C的作用.膳食纤维的摄入量与心血管疾病的危险性呈负相关。
(3)蛋白质。来自植物的膳食蛋白对心血管系统疾病有预防作用；来自动物的高蛋白质膳食，如果食物选择不当则会伴随膳食髙脂肪的摄入。大豆脂肪具有显著的降低胆固醇的作用，可使冠心病的危险性降低20%~40%。每天摄入25g以上大豆，可降低心血管疾病的发病率，尤其是高胆固醇血症患者更应多食用大豆。
(4)维生素。膳食中的维生素E、维生素C和B胡萝卜素可抗氧化和清除自由基，具有预防动脉粥样硬化的作用。
(5)其他。蔬菜水果的摄入量与心血管疾病的发病率呈显著负相关，其中十字花科蔬菜、绿叶蔬菜、柠檬类水果对降低心血管疾病发病率的作用最明显。茶叶中黄酮类、多酚类、绿原酸等含量丰富，可降低胆固醇在动脉壁的沉积、抑制血小板凝集。适度饮酒对心脏具有保护作用，但长期大量饮酒(大于60g/d)会增加冠心病的总死亡率。
3.临床特点
1)无症状型冠心病(隐匿型冠心病)
此型患者无临床症状，但有心肌缺血的心电图改变或有放射性核素心肌显像改变。
2)心绞痛型冠心病
急性暂时性心肌缺血、缺氧引起阵发性胸骨后或心前区疼痛。根据病情发作的起因分为劳力性和自发性；根据病情是否稳定分为稳定型和不稳定型心绞痛。典型症状特点包括：①诱因。如身体活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟、心动过速、休克。②疼痛部位。胸骨中上段后或心前区约手掌大小的部位，界限不清；可放射到左臂内侧、小指或无名指。③性质。多呈压迫、闷胀感、紧缩感，个别有烧灼感，常伴出冷汗。④持续时间。通
常3~5min，一般不超过15min。⑤缓解方法。休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解。
3)心肌梗死型冠心病
冠状动脉管腔急性闭塞，血流中断，局部心肌缺血坏死，临床表现有严重的长时间胸骨后或心前区疼痛、休克、心力衰竭和心律失常，并有心肌梗死的心电图改变和血清酶增高，根据病程可分为急性或陈旧性心肌梗死。
4)缺血性心肌病型冠心病
不稳定心绞痛或急性心肌梗死患者心肌缺血或梗死部位收缩力减弱、丧失或收缩期反常膨出，或有乳头肌缺血、梗死造成的二尖瓣返流，或有心肌弥漫性萎缩间质纤维化，左心室收缩力减弱会出现左心衰竭，有时发生急性肺水肿。
5)猝死型冠心病
急性心肌缺血导致心电不稳定，突发心室颤动或窦性停搏而引起猝死。原发性心脏骤停较多见于急性心肌梗死或不稳定型心绞痛。临床主要表现为突发意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸立即停止或经数秒强力呼吸后停止、瞳孔散大、对光反射消失等，以前两项最重要，是确诊的主要依据。
4.诊断要点
冠心病患者的检出主要依据病史、心电图改变、实验室检查结果等。心电图检查是诊断心肌缺血的最常用的无创伤性方法，如在静息状态中未见心肌缺血的表现，可行动态心电图记录和(或)心电图运动负荷试验。进一步检查可考虑心肌灌注扫描、冠状动脉CT和冠状动脉造影。
5.治疗
1)营养治疗
(1)治疗目的。减少冠心病的膳食危险因素，增加改善心血管功能的营养因素，综合治疗，防治冠心病。
(2)治疗措施
①控制总能量摄入。能量摄入与身体活动相适应，以达到并维持适宜体重为目标，防止肥胖。
②摄入适量蛋白质。膳食蛋白质的供给应适量，一般以体重来计算确定，以1.0g/(kg.d)作为供给目标，蛋白质提供的能量以占总能量15%为宜。在膳食安排中可考虑用部分大豆蛋白质替代动物性蛋白质。
③合理选择脂肪。脂肪提供的能量占总能量的比例小于25%。限制饱和脂肪酸，适当增加多不饱和脂肪酸；减少胆固醇的摄入，膳食胆固醇摄入应小于mg/d。蛋类是高胆固醇的食物，但每天摄入一个鸡蛋不会增加冠心病的发病率，一般建议每周吃3~4个鸡蛋为宜。
④摄入适当碳水化合物。碳水化合物提供的能量占总能量的比例以50%~65%为宜，提倡多吃各种粗杂粮以及蔬菜和水果，以增加膳食纤维的摄入。
⑤限制钠盐。摄入食盐小于6g/d。
⑥限酒。建议戒酒，如需饮酒，建议适量。男性每日酒精摄入量小于15g(葡萄酒mL、白酒25mL、啤酒mL)，女性减半。
2)药物治疗
除冠心病的基本治疗外，治疗重点在改善冠状动脉供血及减轻心肌耗氧，制止心绞痛的发作及防止其复发
(1)终止心绞痛发作。应立即停止活动，舌下含服0.3~0.6mg硝酸甘油,1~2min即能缓解；含5~10mg硝酸异山梨醇，则5min有效；亦可用硝酸异山梨醇酯(易顺脉)口腔喷雾剂，数秒即可奏效。药物不良反应有头昏、面红、心悸、偶有血压下降。因此，首次用药应平卧片刻，必要时吸氧。青光眼忌用。
(2)预防发作。常用药物有硝酸酯、β受体阻滞剂、钙离子阻滯剂以及抗血小板聚集药物。
6.冠心病的预防
1)一级预防
防止动脉粥样硬化，预防冠心病。①平衡膳食。②控制和治疗高血压、血脂异常和糖尿病。③生活规律化，避免精神紧张，进行适当的体育锻炼。
2)二级预防
确诊冠心病后，应保持平和的心态，避免情绪激动；戒烟酒；少食多餐，防止过饱；根据个人的具体情况选择适当的身体活动；注意保暖，避免寒冷
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