郭某，女，64岁，年元月22日初诊。年因膀胱炎反复不愈，作血糖检验，空腹15.3mmol/L,遂按糖尿病医治。年秋，视力突然下降，经査左眼：0.6,右眼：手动/眼前。门诊治疗两月余，左眼：0.6,右眼：0.5。年3月13日，右眼失明，左眼0.6,医院眼底血管造影：右眼玻璃体积血，眼底模糊不清；左眼底散在出血、渗出，有少量微动脉瘤，下方玻璃体积血，后期黄斑区有轻微渗漏。眼压：左18mmHg,右22mmHg。据此作出弃右眼保左眼决定，违则左眼亦盲。先行激光手术治疗，十日一次，四次无毫效。遂于10月27日行玻璃体切割术，术后视力0.4。逾三月，左目亦盲，多方求治无效。年11月17医院就诊，超声波提示：双眼玻璃体浑浊，左眼视网膜下病变（出血）。印象：糖尿病性视网膜病变（VI期）。告嘱家属复明
无望。其子大孝，不忍其母乌天黑地，永居暝暗，延请诊治。余非眼科医生，辞以不敏，彼恳之再三，至孝所感，勉而行之。
患者远非糖尿病失明，年行胆结石切除术，年患双眼闭角性青光眼。之后陆续检查，发现有萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、高血压、高血脂、高血黏度等病症。现每日注射胰岛素26单位，口服尼群地平30mg,及降脂、健胃等药。刻下面黄少华，双眉锁愁，目睛无嶂无翳，两额血管暗红，舌淡红、苔黄腻。询知胃纳严守糖尿病食谱，心下有冷感，腹中气上冲逆，嗳逆频频。口干、口苦，思饮。尿频，夜尤甚。大便三五日一行，已20余年，干秘不畅，常服果导、番泻叶以通，量小无济于事，12片果导方可一便。四末不温。饥饿时出现心悸、自汗、神疲不支等低血糖症状。午后下肢水肿成凹。耳聋，讲话需高声。诊其脉，沉弦细。触其腹，腹壁薄，脐右拒压，左少腹急结。化验室报告：血糖空腹5.7mmol/L,餐后2小时11.5mmol/L,血清甘油三酯2.34mmol/L,血清胆固醇6.96mmol/L,肝功能、T3、T4皆正常，心电图：ST段下移，提示慢性冠状动脉供血不足，血压/82mmHg。
虽西医诊断谓糖尿病及糖尿病并发症，然四诊所见，林林总总，如在江海，莫窥其际。驻足沉思，反复梳理，似属肝气郁结，气滞血瘀，肝脾不和，上热下寒，心、脾、肾俱虚之证。《医宗金鉴·眼科心法要诀》云;"天有日月阴阳精，人有二目脏腑精，众精之窠为之眼，…。"言五脏六腑之精灌注二目方可能视，而精血不足，或经络痹阻，皆可致精不上注而失明。本案二者皆有，故疏肝理气，逐瘀通经，补气益血为其治疗大法，然孰先孰后?唐容川《血证论》云∶"载气者血也，而运血者气也，""瘀血未出而补之，是助贼为殃"，又云;"不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉?"由是观之，行气化瘀并驾齐驰在先，补益气血日后相继。列阵选方，舒肝行气兼不足者，小柴胡汤为佳，活血化瘀需通腑者，桃仁承气汤胜任。拟∶
柴胡12g黄芩10g半夏15g人参10g
甘草6g桃仁15g桂枝10g大黄10g
芒硝6g生姜10g红枣12枚
三剂
二诊：药后日泻四五次，精神不疲不倦，足证用药无误。守方续进，每日一剂。
三诊∶上方已服24剂。2月26日，左眼居然看见沙发外套呈红色。体不倦，寐好转，心下冷感减，手足转温，嗳逆亦轻，午后仍水肿。血糖空腹5.7mmol/L，餐后两小时9.2mmol/L，舌苔白腻，脉沉弦细，脐右压痛、左少腹急结皆轻。诸症得减，渐现柳暗花明，以其久病络痹，加虫药搜逐之∶
上方去芒硝，加水蛭10g车前子15g
四诊（3月29日）∶上方又进30剂，视力虽模糊，然渐见况对好转，已可识人，行走不需探摸，眼前时有黑点闪动，视力饭后不及饭前。听觉亦有改善，夜寐时差，腹中冲逆已止，下肢水肿减。舌淡红，苔白微腻。脉仍弦细，脐右仍拒压，左少腹急结消失。血糖空腹4.1mmol/L，餐后两小时8.6mmolL。
脉证分析∶攻下两月之久，体不虚而反神沛者，一者有故无殒，一者人参、甘草、红枣扶正故也。餐后视力差者，乃血聚于胃肠而目失养也。今瘀已化大半，遵衰其半而止之说，改补益气阴，理气活血法以进。拟刘绍武老师调心汤治之∶
柴胡12g黄芩10g苏子30g党参10g
甘草6g百合30g乌药10g麦冬15g
五味子10g牡蛎30g瓜蒌30g丹参30g
郁金15g川椒10g红枣10枚
每日一剂。胰岛素减为18单位。
五诊：服药30余剂，视力左眼：0.6，右眼∶0.2，血清甘油三酯，血清胆固醇，空腹血糖均在正常范围，餐后血糖8.8mmol/L，血压/74mmHg，临床诸症皆减。
本案摘自闫云科《伤寒躬行录》
原文：
.太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
注解：
《伤寒来苏集》：阳气太重，标本俱病，故其人如狂，血得热则行，故尿血也，血下则不结，故愈，冲任之血，会于少腹，热极则血不下而反结，故急，然病自外来者，当先审表热之轻重，以治其表，继用桃仁承气，以攻其里之结血，此少腹未硬满，故不用抵当，然服五合取微利，亦先不欲下意。
首条以反不结胸句，知其为下后症，此以尚未可攻句，知其为未下症，急结者宜解，只须承气，硬满者不易解，必仗抵当，表症仍在，竟用抵当，全不顾表者，因邪甚于里，急当救里也，外症已解，桃仁承气，未忘桂枝者，因邪甚于表，仍当顾表也。
《伤寒直格》：治太阳病不解，而循经热结在膀胱，其人如狂，血自下者愈，表不解者，先以桂枝汤解表，已而，但小腹急结者乃以下之。（或言少腹者误也，脐上为腹，腹下为小腹，小腹两旁，谓之少腹，凡下皆作小腹也）今日思考医案：
兰某，女性，14岁。年1月23日初诊。主诉∶尿频3个月。
患者于年10月中旬感冒高热，医院予庆大霉素治疗5天后出现尿意频繁，白天几分钟就尿1次，每日多达～次，但夜间入睡后则尿频停止。多次尿常规检查均属正常，逆行肾盂造影检查亦无异常发现。发病以来进食很差，消瘦明显，以致不能正常上学，经我院神经内科诊断为神经性尿频，求治于祝老。
现症：尿频每日多达次左右，但尿量不多。尿意不能控制，强行控制即觉小腹胀痛难忍，然寐后则如常人。小便淋漓不畅，腰疼腰酸，外阴痒痛，乏力头痛，脘腹胀满，畏寒足冷，口干思饮，月经尚未来潮。舌质红，苔白腻，脉滑。
答案在下期。
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