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一文总结!教你轻松掌握改善心肌代谢和能量供应的药物
很多心血管疾病，例如心力衰竭、糖尿病心肌病等，伴随着心肌代谢和能量供应障碍。改善心肌代谢和能量供应的药物有望进一步优化心血管疾病治疗，改善患者症状和预后。
改善心肌代谢和能量供应的药物包括调节底物利用的药物、影响线粒体功能的药物、调节ATP利用的药物等。《改善心肌代谢药物临床应用中国专家共识（）》[1]的目的是规范改善心肌代谢和能量供应药物在心衰及相关疾病中的使用。一起来了解共识中关于这一类药物的应用吧！
生理状态下心肌能量代谢的底物利用[1]
心脏正常工作依赖于能量的持续生成。心脏能量代谢的主要环节是底物利用、线粒体氧化磷酸化、三磷酸腺苷（ATP）运输及利用，这三个环节必须协调有序才能满足心脏的高耗能需求，如下图。
心脏能量95%以上来自线粒体氧化磷酸化，其余由葡萄糖糖酵解和三羧酸循环提供。心肌包含两种主要能量形式：ATP和磷酸肌酸，其中ATP用于水解供能，而磷酸肌酸则协同ATP运输和为ATP提供缓冲。
图1《改善心肌代谢药物临床应用中国专家共识（）》
指南中改善心肌代谢和能量供应的药物
改善心肌代谢和能量供应的药物主要通过调节底物利用、线粒体功能、ATP合成及转运等方面发挥作用（表1），是改善心脏功能和延缓心脏疾病进展的新策略。
表1改善心肌代谢和能量供应的药物汇总
一
调节底物利用
（一）调节脂肪酸代谢
曲美他嗪：平片每次20mg、3次/d，缓释片每次35mg、2次/d。
雷诺嗪使用方法：起始剂量每次mg、2次/d，最大剂量每次mg、2次/d。
左卡尼汀使用方法：血浆左卡尼汀波谷浓度低于正常（40～50μmol/L）开始治疗，起始剂量10～20mg/kg，治疗第3或第4周时调整剂量（5mg/kg），每次血透后2～3min静脉推注。口服为1～3g/d。
（二）调节糖代谢
二甲双胍：起始剂量mg/d，最佳有效剂量mg/d，最大推荐剂量可达mg/d，随3餐分次服用。
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：清晨口服，1次/d。轻中度肝功能异常无需调整剂量。轻度肾功能不全无需调整剂量。
胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：通过模拟天然胰高糖素样肽-1激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制减少进食量，从而达到降低血糖的作用。对合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危的2型糖尿病患者，在标准治疗基础上使用GLP-1RA显著减少主要心血管不良事件（MACE）发生率或有减少MACE的趋势。
二肽基肽酶-4抑制剂：清晨口服，1次/d。
葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）：GIK可增加血浆和细胞葡萄糖摄取及利用，抑制游离脂肪酸氧化；改善冠状动脉血流和心肌灌注；激活磷脂酰肌醇三激酶-丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶-内皮型一氧化氮合酶途径，增加心肌一氧化氮。
二
影响线粒体功能的药物
1.辅酶Q10（CoQ10）：是人体内自然存在的化合物，是线粒体酶复合体的辅酶，在细胞能量生产中起重要作用：中-重度慢性心衰患者CoQ10（mg/次，3次/d）治疗2年，能改善心衰症状，减少不良心血管事件（包括死亡、再住院及植入左心室辅助装置）发生。
使用方法：10～20mg/次、3次/d口服。有研究中CoQ10用量达mg/d。他汀类药物所致肌病患者，CoQ10剂量～mg/d开始，在启动CoQ10前几周内暂停他汀类药物，使肌肉症状缓解，然后再重新启动他汀类药物，如肌肉症状复发但较前减轻，可继续联合治疗，若无效，应停用他汀类药物和CoQ10，考虑其他降胆固醇治疗。市场上有销售的保健品CoQ10，因保健品不需要严格的质量控制标准，其效力和纯度可能会有很大变化。
2.烟酰胺腺嘌呤二核苷酸：注射用辅酶I：5mg、1次/d，肌肉或静脉注射，14d为一疗程。小型临床研究中前体物质烟酰胺核糖的剂量为mg、2次/d，6周，成年人耐受性良好，且可提高体内NAD+含量。
3.静脉补铁：铁缺乏在心衰患者中很常见，直接影响心肌细胞线粒体代谢，与心衰患者生活质量下降和不良预后相关。静脉补铁可改善心衰患者的心功能分级、运动耐量和生活质量，降低心衰再住院，安全性较好。急性心衰发作后稳定、左室射血分数（LVEF）50%伴铁缺乏的患者，接受羧基麦芽糖铁治疗安全，降低心衰再住院率。
使用方法：根据公式计算补铁剂量：体重（kg）（需达到的血红蛋白-实际血红蛋白）（g/L）0.24+体内储备铁量（mg）。所有铁剂在补铁治疗方面都同等有效。对肝功能不全的患者补充铁剂时要充分评估获益与风险比，如必须静脉补充铁剂应密切监测，避免出现铁过载。
三
调节ATP利用
磷酸肌酸：1g/次，30～45min内静脉滴注，1～2次/d。
四
其他药物
1.ω-3多不饱和脂肪酸：ω-3多不饱和脂肪酸包括α-亚麻酸（ALA）、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。使用方法：0.5～1.0g、3次/d。
2.环磷腺苷：40mg溶于5%葡萄糖注射液ml中静脉滴注，1次/d。
3.维生素：维生素B1是细胞能量产生所必需的水溶性维生素。心衰患者因消化道淤血导致维生素B1吸收减少，而利尿剂使用增加维生素B1排泄，直接影响心肌的能量代谢。维生素D通过与钙三醇结合发挥作用，负责调节基因转录和蛋白质合成，对钙稳态和骨代谢有影响，还可能参与心肾综合征的病理过程。
适应证：特定维生素不足者。
4.别嘌醇：别嘌醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸在肝脏合成。心衰患者黄嘌呤氧化酶活性上调，导致ROS增加和尿酸合成过多。别嘌醇还可增加心脏高能磷酸盐浓度，其通过增加肌酸激酶活性提高ATP合成速率，从而增加心肌细胞能量储备。
总
结
改善心肌代谢和能量供应的药物是目前心血管疾病药物治疗有利补充和优化治疗的有效选择，恰当合理使用可更好地缓解患者症状，有望改善患者预后。近期研究结果显示，降糖药物GLP-1RA、SGLT2i在糖尿病患者的心血管保护作用可能是通过改善心肌代谢。
本共识对心肌代谢病理、生理机制和相关药物的药理作用及临床研究进展进行了总结，但部分药物尚缺乏随机对照研究证据，未来研究将进一步揭示现有药物的相关作用机制，提供循证医学证据，探索新的能量利用模式和干预手段。
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参考文献：
[1]改善心肌代谢药物临床应用中国专家共识（）.中华老年医学杂志.;40(9):-.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：吕雄
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍彭三妹
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