《门诊》杂志现场报道
中国，西安随着人口老龄化和高血压、糖尿病等缺血性心脏病危险因素的流行，难治性心绞痛患者群体不断扩大。越来越多的患者生活质量降低，使难治性心绞痛成为一个值得重视的问题。而冠脉微循环与难治性心绞痛有着千丝万缕的联系。冠脉微循环是指心脏微动脉和微静脉之间的血液循环，是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所。冠脉微循环在冠脉血流调节机制中扮演着重要的角色。相关证据显示，加强冠脉微循环有助于缓解难治性心绞痛患者的缺血症状和体征。在年西京国际心血管病论坛暨第21届西京－MayoClinic心血管病学新进展研讨会上，来自医院的郭文怡教授以冠脉微循环与难治性心绞痛为题，从心肌缺血的机制、心外膜大血管性心肌缺血的微血管心肌缺血、冠脉微循环的概念、冠脉微循环障碍（CMVD）和X综合征、CMVD的分类和不同临床情况、CMVD的测定评估方法以及微血管性心绞痛（MVA）和治疗等几个方面进行专题报告。
冠脉微循环与冠脉微循环障碍
首先，郭文怡教授介绍了冠脉循环的分级：冠脉循环可分为3个级别：1.近端心外膜血管：μm至5mm；2.中间级别：至μm；3.远端微血管床小于μm。而冠脉微循环的组成则包括微动脉、毛细血管和微静脉三部分。冠脉微血管径平均小于μm，在冠脉造影下难以观测到，冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。当冠脉微循环系统受到一种或多种不良因素影响后出现异常，即冠脉微循环障碍。大约40％的典型胸痛患者行冠状动脉造影并未发现血管堵塞，因此称之为微血管性心绞痛，早期临床上又称X综合征。GaetanoAntonioLanza和FilippoCrea于年在Circulation杂志上撰文将微血管性心绞痛分为原发性和继发性，另外又可根据病情分为稳定型和不稳定型。
冠脉微循环障碍有以下几种不同的临床情况，1.X综合征：冠状动脉造影血流完全正常。2.未达到组织水平的灌注：经冠脉造影证实已经达到TIMI3级血流的梗死相关动脉，其供应的心肌组织并没有恢复有效的血流灌注。3.慢血流现象。4.无复流现象。而针对CMVD的测定评估方法主要包括有创法和无创法，有创法即冠脉内多普勒电磁血流计法和连续热稀释法，无创法则涵盖了单光子发射计算机断层扫描、PET、核磁共振、彩色超声多普勒技术等。
微血管性心绞痛及其治疗
MVA具有典型胸痛、在自发性或负荷试验诱发的胸痛同时伴有ST段压低或心肌灌注显像显示可逆性灌注缺损等临床特征。MVA发生的机制有很多，由于NO释放减少导致内皮依赖的血管扩张反应受损是稳定性MVA的主要机制；有研究者观察到内皮祖细胞功能障碍的证据。另外，阻力血管对缩血管刺激反应增强，引起冠脉微血管痉挛和痛觉提高也是MVA发生可能的机制。对于MVA的诊断，郭文怡教授认为主要有以下几个方面：1.心绞痛主要与劳累相关、偶尔安静时发作、偶尔发作时间延长；2.负荷试验阳性：缺血性ECG改变或局部低灌注，无节段性室壁运动异常；3.缺乏阻塞性动脉粥样硬化。
对于MVA的治疗，可以遵循相关的流程进行：首先应进行危险因素控制，若有效则继续控制，无效则使用传统抗心绞痛药物，如β受体阻滞剂、钙拮抗剂等，若依然无效则应用新型抗心绞痛药物如尼可地尔、伊伐布雷定等。新型抗心绞痛药物无效则使用改善疼痛的药物，如黄嘌呤、三环类抗抑郁药甚至应用治疗顽固型心绞痛的措施，如SCS、EEC等。郭文怡教授分别对伊伐布雷定、雷诺嗪以及尼可地尔三种药物进行了分析。伊伐布雷定可选择性作用窦房结，是现阶段较好的特异性If电流抑制剂，能够有效减慢心率，而雷诺嗪可以抑制晚Na+电流。当然，从两者作用于微血管心绞痛患者的疗效比较中可以发现，伊伐布雷定效果更佳。尼可地尔可预适应血管扩张。研究发现，尼可地尔明显减少日本CAD患者心血管事件，并明显减少高危SA患者冠脉事件。
小结
最后，郭文怡教授在总结中指出：冠状动脉微血管异常是引发微血管心绞痛的病因；MVA患者存在于至少三分之一的稳定型心绞痛患者中；MVA预后比既往认为的更差，因此识别并适当治疗非常必要；冠状动脉微血管功能异常将成为稳定型心绞痛和阻塞型动脉粥样硬化的治疗新靶点。
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