作者：李欣
作者单位：医院超声科
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患者，女性，33岁。因“马凡综合征Bentall术后，主动脉根部吻合口漏，假性动脉瘤形成”，胸腔内部胀痛，活动后气促伴心悸症状明显，现为进一步治疗来我院心外科就诊。
Bentall+CABG术后10年
患者于10年前因急性A型主动医院行Bentall+CABG术，术后仍感觉胸腔内部胀痛，复查CT提示人工血管吻合口瘘，予保守治疗，定期复查主动脉CT。复查期间患者活动后气促伴心悸症状明显，-10-28行胸腹主动脉CTA检查提示：Bentall术后，主动脉根部吻合口漏，假性动脉瘤形成，周围结构明显受压；左、右冠状动脉显示不清（图1、2）。现为进一步治疗来我院就诊，收入病房。自患病以来，患者精神状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。
图1
图2
图1、2术前CTA左冠脉吻合口漏，右冠脉吻合口显示不清
疾病史：否认高血压、糖尿病病史；传染病史：否认肝炎、结核病史；手术外伤史：否认其他手术外伤史；输血史：不详；食物、药物过敏史：自诉西红柿过敏。
入我院时实验室主要检查结果：血常规：白细胞4.99x10^9/L，中性粒细胞百分比57.9%，中性细胞绝对值2.89x。10^9/L。BNP：pg/ml，C反应蛋白0.5mg/L，肌酸激酶同工酶0.8ng/ml，肌红蛋白21ng/ml，肌钙蛋白T0.ng/ml。
入院常规经胸心超TTE检查发现：主动脉瓣位人工带瓣管道，机械瓣功能正常，人工血管与自体动脉间可见异常无回声包绕，其内可见部分片状强回声光点，最宽处外径*mm（图3、4），假腔内可见红细胞自发显影，人工血管左冠状动脉开口处内径6.4mm（图5），吻合口左前方可见回声中断4.6mm，未探及右冠状动脉吻合口（图6、7），考虑吻合口离断，多普勒检查：可见异常低速血流经左冠状动脉吻合口进入人工血管外，似可见小束分流进入右房内，宽约4mm。结合病史考虑左冠状动脉吻合口漏、根部巨大假性动脉瘤（小束分流入右房）、右冠状动脉吻合口离断可能。各房室腔无明显增大，左、右室壁运动幅度正常，EF=66%，未见节段性室壁运动异常。
图3TTE左室长轴人工血管及巨大假性动脉瘤及假腔内红细胞显影
图4TTE大动脉短轴人工血管与自体动脉间假性动脉瘤
图5TTE显示左冠脉吻合口，前壁回声中断
图6
图7
图6、7双平面法未见右冠脉结构及血流
术中TEE超声检查发现：左冠状动脉吻合口仅后方相连，前壁回声中断，可见异常低速血流信号经左冠状动脉吻合口漏进入人工血管外（图8），未见右冠状动脉与主动脉人工血管相连（图9），人工血管远段前壁可见一回声中断约4mm，三维TEE可见局部为圆形缺损（图10），考虑此为人工血管右冠吻合口，人工血管与自体动脉间可见异常无回声包绕，其内可见红细胞自发显影，可见细窄迂曲血流经自体动脉-右心耳分流口进入右房内（图11、12），最宽约3mm，Vmax=1.36m/s（图13）。
图8术中TEE左冠脉吻合口前壁回声中断及低速血流进入假腔
图9术中TEE短轴未见右冠脉结构及血流
图10术中三维TEE显示人工血管上右冠脉吻合口残端（主动脉内膜面观）
图11
图12
图11、12自体动脉-右心耳吻合口血流束
图13自体动脉-右心耳吻合口血流束流速1.36m/s
胸腹主动脉CTA提示：Bentall术后：
1.主动脉瓣区可见金属瓣环影，主动根部明显对比剂影，大小约mm，与升主动脉左下缘相通，左右冠脉未见显影，主动脉弓及弓上分支管腔通畅，显影可，未见明显狭窄及扩张。
2.降主动脉及腹主动脉管腔通畅，腹主动脉上段略扩张，直径约28mm，余未见明显扩张改变。腹主动脉主要分支：腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉管腔通畅，显影可。
3.左心房受压，右心房增大，双肺叶未见明显异常密度影。
4.肝脏可见异常强化影，直径约15mm，余腹部实质脏器未见明显异常。
术中所见（图14、15）：心包广泛粘连，升主动脉假性动脉瘤形成，直径约mm，左侧冠状动脉吻合口近乎完全撕脱，升主动脉-右侧冠状动脉可见静脉桥，静脉桥近端吻合口完全撕脱。
图14术中显示人工血管上左右冠状动脉吻合口残端
（蓝色箭头为右冠开口，绿色箭头为左冠开口）
图15术中分离出右冠状动脉及大隐静脉桥血管
马凡综合征Bentall+CABG术后：人工血管吻合口漏；主动脉根部假性动脉瘤
Bentall术是目前外科治疗主动脉根部瘤和合并中至重度主动脉瓣反流的StanfordA型主动脉夹层的标准术式［1］。冠状动脉吻合口漏并假性动脉瘤形成是Bentall术后罕见且较为严重的并发症之一，发病时间不定，术后数月至数年内均可发生[2]。但由于患者术前主动脉根部扩张、病变严重，使得冠状动脉开口移位大，所以术中两支冠脉与人工血管的吻合难度较大［3］。当吻合部位自身血管组织脆弱或血管吻合技术欠佳时则可发生吻合口漏，常发生于动脉吻合口及左右冠脉吻合口。当冠状动脉与人工血管之间出现漏口时，血液会在吻合口周围堆积，于主动脉根部人工血管与自体血管之间形成假性动脉瘤［4］，瘤体由自体残余血管壁包裹。以往文献［5］报道假性动脉瘤具有较高的发病率，且死亡率29%~46%。升主动脉旁假性动脉瘤更易破裂引起致死性出血，对其及时准确诊断具有重要的临床意义。
以往报道罕有冠状动脉吻合口离断，此例患者为马凡综合征，主动脉先天发育不良，术前经胸超声可见左冠状动脉吻合口漏，未显示右冠吻合口及血管结构，心脏各房室腔无扩大，左右室壁运动幅度均正常，EF：65%，未见节段性室壁运动异常，术前主动脉CTA根部巨大假性动脉瘤，左、右冠状动脉未见显影；术中二维及三维TEE显示人工血管上的右冠脉吻合口残端，彩色血流可见低速血流信号进入人工血管外假腔内，与术中探查结果一致，但TEE无法显示右冠状动脉结构及血流，分析原因考虑为右冠脉搭桥后吻合口位置非常规位置，吻合口离断后，超声无法与周围组织分辨清楚，自体主动脉-右房分流口非常小，假腔内压力大，血流缓慢，冠状动脉有持续灌注，但灌注压力低，故CTA显示困难，而超声虽然直接正向无法显示右冠脉情况，但可以通过实时多切面显示二维及血流，通过调节血流标尺能够探查到低速血流信号，显示自体动脉-右房间分流口的走行、内径、血流方向及血流速度，此为超声对低速异常分流病变诊断的优越性，超声还可通过心脏大小、是否有节段性室壁运动异常等间接征象推断冠状动脉供血情况。所以Bentall术后定期复查超声，对术后并发症的早期诊断具有重要意义。
[1]MoorhouseA,GiddinsG.Nationalvariationbetweenclinical
