明确概念是前提---锁骨下动脉盗血综合征（subclavianstealsyndrome，SSS）是由于发出椎动脉（vertebralartery，VA）前的锁骨下动脉（subclavianartery，SA）近段或无名动脉近段狭窄或闭塞后，患侧锁骨下动脉远端及椎动脉内压力明显下降，并且由于虹吸作用，引起同侧椎动脉血流逆行入锁骨下动脉远端，灌注患侧上肢，导致的椎-基底动脉供血不足和上肢缺血等一系列临床综合征。在SSS的江湖中有一种说法，认为“TCD是锁骨下动脉盗血频谱检测最敏感的检查”，是真的吗？
要决绝上述问题，首先要看SSS中颈部血管超声检查和TCD检查各自检测的是什么？答案似乎很简单----椎动脉！没错，是椎动脉，但两者检测的并不是同一段椎动脉。颈部血管超声检测的一般是V2段（椎间隙段），而TCD检测的是V4段（颅内段）。有了这样的基础认识，我们再继续展开下面的阐述。
自年开始，在做颈部血管超声的同时，开展颅内段前后循环的血管检查（TCCS），这个过程中，发现在一少部分SSS的病例中，出现了一些让人迷茫的现象。
年至年共收集41例SSS患者，41例患者经TCCS对颅内段椎动脉及经彩色多普勒超声对颅外段椎动脉进行频谱分析，检出颅内段与颅外段盗血程度分级情况详见表1，检出的Ⅰ级盗血患者束臂试验均为阳性。TCCS与彩色多普勒超声检查盗血程度存在差异者共14例，其中颅内段椎动脉频谱为Ⅰ级盗血的3例患者颅外段椎动脉频谱为无盗血，颅内段椎动脉频谱为Ⅱ级盗血的7例患者颅外段频谱为Ⅰ级盗血（图1，2），颅内段椎动脉频谱为为Ⅲ级盗血的2例患者颅外段频谱为Ⅱ级盗血（图3，4）；另外颅外段椎动脉频谱为Ⅲ级盗血的1例颅内段为Ⅱ级盗血，颅外段椎动脉频谱为Ⅱ级盗血1例患者颅内段为Ⅰ级盗血（图5，6）。27例患者TCCS与彩色多普勒超声检查颅内、外段盗血程度相同，其中5例患者颅内、外段频谱均为Ⅰ级盗血，15例患者颅内、外段频谱均为Ⅱ级盗血，7例患者颅内、外段频谱均为Ⅲ级盗血。
图１颅外段椎动脉彩色多普勒超声检查示收缩期切迹频谱,为I级盗血
图2颅内段椎动脉TCCS检查示收缩期反向而舒张期正向频谱,为Ⅱ级盗血(与图1为同一患者)
图3颅外段椎动脉彩色多普勒超声检查示全收缩期反向而舒张期无血流频谱,为Ⅱ级盗血
图4颅内段椎动脉TCCS检查示收缩期及舒张期全程反向血流频谱,为Ⅲ级盗血(与图3为同一患者)
图5颅外段椎动脉彩色多普勒超声检查示收缩期双向而舒张期正向频谱,为Ⅱ级盗血
图6颅内段椎动脉TCCS检查示收缩期切迹频谱,为I级盗血(与图5为同一患者)
41例SSS患者血管造影（DSA或CTA）检查结果为：锁骨下动脉中度狭窄者9例，右侧3例，左侧6例；锁骨下动脉重度狭窄者24例，右侧5例，左侧19例；左侧锁骨下动脉闭塞者7例，右侧头臂动脉闭塞者1例。血管造影显示盗血途径共三种：9例为健侧椎动脉→基底动脉汇合处→患侧椎动脉→患侧锁骨下动脉，2例为患侧颈外动脉→枕动脉→患侧椎动脉→患侧锁骨下动脉，1例头臂动脉闭塞者为健侧椎动脉→基底动脉汇合处→患侧椎动脉→分别入患侧颈总动脉及锁骨下动脉，另外29例无法判定锁骨下动脉盗血。
根据以上结果，分析如下：
SSS主要的盗血通路有3条：（1）从对侧椎动脉通过基底动脉交汇点到狭窄侧椎动脉（椎动脉→椎动脉）；（2）从基底动脉盗血到同侧椎动脉（基底动脉→椎动脉）；（3）枕动脉到同侧椎动脉（枕动脉→椎动脉）。其中椎动脉→椎动脉盗血通路是最常见和最先出现的一条通路，本组DSA可显示的盗血途径中椎动脉→椎动脉为10例（83%），枕动脉→椎动脉为2例（17%），以上不同的盗血途径可能造成颅内、外段椎动脉频谱的差异。本研究中12例患者TCCS诊断的盗血程度重于彩色多普勒超声，其中3例TCCS诊断为I级盗血者彩色多普勒诊断为无盗血，而束臂试验阳性，说明此3例患者存在隐匿型盗血，彩色多普勒检查出现了假阴性现象。造成上述12例颅内段盗血程度重于颅外段的原因可能为经典的椎动脉→椎动脉盗血通路导致。另2例患者TCCS诊断的盗血程度轻于彩色多普勒超声，DSA显示其盗血途径为枕动脉→椎动脉，说明此盗血途径为主时，颅内椎动脉盗血程度轻于颅外椎动脉，甚至可能出现颅内椎动脉血流向上（方向正常）而颅外椎动脉血流向下（反向）的情况。因此，对于SSS患者盗血程度的判定时，颅内椎动脉与颅外椎动脉的联合检查至关重要。
通常情况下，盗血通路都是以椎动脉→椎动脉最常见，其存在的两个条件是：（1）对侧椎动脉正常；（2）对侧锁骨下动脉无明显狭窄或闭塞。此通路代偿充分时，不会出现其他盗血通路，这也是一些患者临床症状不明显的原因，但当以上两个条件缺一时，就可能出现其他通路的代偿。其中基底动脉→椎动脉通路对颅内与颅外椎动脉盗血频谱差异的影响与椎动脉→椎动脉通路相同，而枕动脉→椎动脉通路与前两者盗血通路导致的差异刚好相反。本组2例经枕动脉→椎动脉盗血者，1例为对侧椎动脉闭塞，另1例对侧椎动脉先天发育异常，内径仅0.9mm，血流纤细，以上因素使对侧椎动脉代偿不足或无法代偿，导致了枕动脉→椎动脉通路的开放。
3条主要盗血途径中，椎动脉→椎动脉和基底动脉→椎动脉的盗血通路可能造成颅内段椎动脉盗血程度重于颅外段椎动脉，枕动脉→椎动脉盗血通路可造成颅内段椎动脉盗血程度轻于颅外段椎动脉。在遇到盗血程度存在差异时，应该以盗血程度重的椎动脉为准；对于检出的I级盗血与无盗血的差异，以束臂试验阳性判定为有盗血，阴性判定为无盗血；因为椎动脉→椎动脉为最主要的盗血通路，通常情况下，颅内段椎动脉判定盗血程度比颅外段敏感。
因此，江湖传言“TCD是锁骨下动脉盗血频谱检测最敏感的检查”在大部分情况下（80%以上）是正确的，而当出现比较少见的盗血途径（枕动脉→椎动脉盗血通路）时，则颅外段椎动脉盗血程度可能高于颅内段，此时，常规颈部血管超声检测更加敏感。总之，颅内段与颅外段椎动脉联合检测，至关重要。
本文改编自本人年11期发表于《中华医学超声杂志（电子版）》的“锁骨下动脉盗血综合征患者椎动脉颅内段与颅外段盗血频谱的差异性分析”。冠状病毒肺炎疫情还在持续，这些天来，武汉前线的医务工作者做出了巨大努力和牺牲。处于后方的我们有心无力，不能提供更多帮助，深感惭愧。为感谢湖北特别是武汉地区坚持在一线工作的医师们，我将我自己留存的最后十套《华斌的超声笔记/第一辑~第四辑》赠送给湖北地区的超人们。其中七套赠送给武汉地区的朋友，另外三套赠送给湖北非武汉地区的朋友。有意得到这套图书的湖北超声人，请将你的工作单位（全称）、联系地址和电话号码在下面的“写留言”中回复（大家放心，隐私信息只有我能看到）。我们会在快递网络恢复顺畅后第一时间递送给你。符合条件的最快回复者得之。预览时标签不可点文章已于修改收录于话题#个上一篇下一篇