目前+人已 中国医师协会心脏重症委员会青年委员；中华医学会心血管内科分会会员；中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会会员；中国老年医学学会心血管分会会员；中国心电学会、中国心律学会会员；中国医师协会心血管分会会员；中国医师协会心衰分会会员；中国TAVI(经皮主动脉瓣瓣膜置换术)联盟成员；中国冠状动脉慢性完全闭塞病变俱乐部（ChronicTotalOcclusionClub.China,CTOCC）会员；亚太CTO（ChronicTotalOcclusion）俱乐部会员；参加译著心脏导管介入专著（医院吴永健教授主审）一本；发表专业论文数十篇。
从医以来主攻冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）研究及治疗。-12～-12至医院学习24个月（其中12个月专职学习介入导管先后师从杨跃进教授、吴永健教授，主攻研习冠脉复杂病变介入:左主干病变、开口病变、分叉病变、再狭窄病变；慢性闭塞病变（CTO）、钙化需旋磨病变；冠脉内激光导管消融；能熟练操作切割球囊、药物洗脱球囊；熟练操作应用IVUS(血管内超声)、OCT（光学相干断层成像）和FFR（冠脉血流储备分数）测定；能熟练操作IABP（主动脉内球囊反搏）植入及参数调整；个人熟练独立完成经皮冠状动脉腔内成形及支架置入术数百例
专业主攻:冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）；擅长治疗高血压、心律失常、心衰、肺高血压、肺栓塞，主动脉夹层及溃疡病变、先天性心脏病、心肌病、瓣膜性心脏病、感染性心内膜炎、病毒性心肌炎、心包疾病、血脂代谢异常。
浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、分叉病变的分类
如果想处理好分叉病变，我们应该首先理解和明白分叉病变，顾名思义，分叉就是主支发出分支，且主支被分支分为:主支近端、主支远端。依据不同的分类标准，可分为:
1.Duke分型
A型：病变只涉及主支近侧。B型：只累及分叉后的主支。C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。E型：只累及分支。F型：累及主支近侧和分支开口处。
2.Lefevre分类
1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。2型：累及主支，但未累及分支开口。3型：病变位于主支的分叉近侧。4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。4a型：是病变累及主支的分叉远侧。4b型：是病变累及分支开口处。
3.Medina分类
依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。这种方法简单易记被多数人采用。
4.其他，如Movahed分类，Safian分类，陈氏分类等等。
二、冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状
冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，依据分叉病变分型标准，可确定为真性分叉病变和非真性分叉病变，表现在治疗策略上就是简单支架策略(单支架crossover或必要性provisional支架术)或复杂支架策略(双支架术)的选择。㈠、冠状动脉分叉病变单支架术式——单支架或必要性双支架术
多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，冠状动脉分叉病变处理越简单越好。单支架术简单易行，而且也有循证医学证据支持，因此在分叉病变处理中大行其道，但也让部分术者陷入误区——分叉病变处理就是简单主支置入支架。但桌面实验、临床实践告诉我们要想做好必要性支架术需要注意以下几点。
1.选择合适指引导管。“工欲善其事，必先利其器”，选择一个稳定、能提供良好支持力的指引导管是完成介入手术的关键。根据病变合理选择指引导管要点包括：①指引导管尺径选择。6F外径指引导管目前是介入治疗的主流，尤其是经桡动脉入路，由于桡动脉内径关系，大尺径导管应用多有限制，6F大腔导管（内径0.英寸）可以更顺利地完成诸如对吻球囊之类的复杂操作；②强支持力。左冠状动脉处理，尤其是经桡动脉入路，长头指引导管（如EBU，XB等）可以提供较JL导管更理想的被动支持力。
2.冠状动脉导丝应用基本原则和常见相关问题。指引导管到位后，术者面临的下一个问题就是导丝入主支和分支血管顺序。分叉病变导丝进入顺序基本遵循哪个分支难入就优先进入原则，尽可能减少第二根导丝操作动作，从而减少两根导丝缠绕的几率。
3.冠状动脉导丝操作技巧。冠状动脉导丝头端塑形是影响导丝选择血管成功率的关键因素。分叉病变处理中需要应用多根导丝，导丝塑形需要依据分叉角度、血管直径、斑块分布，塑形个体化才能最大程度发挥导丝的效能。
4.KIO技术。KIO技术全称“KeepItOpen”，该技术操作简单，只要主支支架释放后边支血流通畅就可。KIO技术有如下操作要点：①边支导丝保护，保护边支血管通畅。在整个手术过程中边支导丝不撤出，不重新穿越网眼，支架后扩张也不撤出Jailed导丝。②边支不预扩张；③不行对吻球囊扩张。由此可见KIO技术适用于边支直径细小，边支供血范围不广的分叉病变。因此单支架术保护边支，维持边支血流通畅有重要临床价值。
5.最终对吻球囊扩张（FKS）。分叉病变双支架术FKS是必须操作，但在必要性单支架术中FKS是否实施多由术者和病变决定，NORDICⅢ研究结果也显示FKS在单支架术中并没有优势。一般情况下如果分支血管直径较大（＞2.0mm）且供血范围较广，在支架释放后出现边支TIMI血流2级以下或边支开口75％以上狭窄情况，可以考虑行FKS。多个临床研究也提示对于单纯边支开口狭窄不合并血流受影响情况，在FFR指导下决定是否行FKS或补救支架术有较强临床指导意义。
6.近端优化技术（ProximalOptimalTechnique，POT）。所谓近端优化技术即是在支架植入后于分叉近端行球囊扩张。POT操作的优点在于支架近端整形，最大程度主支支架网眼突入并覆盖分支开口，保证支架贴壁。POT技术要点：①选择非顺应性球囊；②球囊大小要超过支架尺径；③定位。球囊远端平齐分支开口下沿水平，近端不要超出支架；④球囊以中等压力扩张。
㈡、冠状动脉分叉病变——双支架术式
目前常用的双支架技术包括:T支架技术、CRUSH技术、Culotte技术，SKS技术，V支架技术等等。以下是各种双支架技术的优缺点及适应症(以medina分型为标准)。
1Crush技术
1.1Crush技术步骤
Crush技术首先由Colombo医生发明，包括经典Crush、ReverseCrush、InvertedCrush、stepCrush、DKCrush等，
经典Crush主要步骤:导丝分别送入主支，分支，充分预扩张后，主支支架和分支支架分别到位，(分支支架拉入主支内约5mm，)先释放分支支架，撤出分支球囊及导丝，释放主支支架，主支支架crush分支支架，然后rewire导丝至分支，做finalkissing.
1.2Crush的衍生技术
1.2.1ReverseCrush
也被认为是必要性支架术，仅考虑在主支置入支架，而对分支进行球囊扩张，当分支开口或近端血管不理想，才考虑在分支置入支架。主支先置入支架(与经典Crush方法相反)，接着球囊扩张分支开口后送入另一个支架，放置方法同Crush技术，即在打开分支支架前，主支需保留支架球囊，完成Crush后再交换引导钢丝行对吻球囊扩张。
1.2.2Stepcrush技术
是先释放边支支架，在主支内以球囊进行挤压，随后释放主支支架，其后的步骤与标准crush技术一样。
1.2.3InvertedCrush技术
在主支及分支均放置支架，分支支架更偏向近端些，先释放主支支架，其余步骤同标准Crush。一般当两支血管管径相当，且主支与分支角度不利于导丝再次通过分支时，选用InvertedCrush技术。
1.2.4DKcrush（doublekissingcrush）技术
该技术特点是在分支支架置入后进行第一次对吻扩张操作，再在主支置入支架后再行第二次对吻扩张操作。陈绍良等研究表明，DKCrush技术较常规Crush技术能降低支架内血栓、减少靶血管重建率。
1.2.5mini-Crush
与标准crush技术比，mini-crush技术分支支架伸入主支仅l～2mm。Colombo认为，对于拟定用crush技术治疗的分叉病变均应行Mini-crush，在保证分支口部完全覆盖的情况下，尽量避免过多的金属重叠于分叉处。
1.3“Crush”技术优点与缺点
1.3.1Crush技术的优点
能保证主支和分支的即时开通，减少缺血时间，手术操作安全性高。mini-crush技术可最大程度的避免过多的金属重叠在分叉处。Stepcrush、ReverseCrush技术用6F口径的指引导管即可完成，适用于经桡动脉径路。
1.3.2Crush技术的缺点
(1)标准crush、InvertedCrush技术要求同时送入2个支架，需用较大口径的7F或8F指引导管；(2)分支支架的近端挤压在分支开口上缘的主支外侧，形成了3层支架的重叠，增加最终的对吻球囊扩张(finalkissing)的难度；(3)若分支口部支架扩张不充分，则增加近期急性或亚急性血栓形成，以及远期的分支口部再狭窄。
2Culotte技术
2.1Culotte技术步骤
裙裤式（Culotte）支架技术：是较老的技术，源于金属裸支架时代，随着药物洗脱支架的应用再次受到重视。
分别送导丝至主支、分支，充分预扩张后，分支支架到位，释放，主支导丝rewire后，撤出分支导丝，球囊扩张，主支支架到位，主支，分支支架近端平齐，释放主支支架，rewire导丝至分支远端，球囊扩张分支，之后finalkissing.以及今年来国内流行的DK-mini-culotte技术,(二次kissing及分支支架进入主支2-3mm,余操作基本不变)。
2.2Culotte技术优点与缺点
2.2.1Culotte技术优点：与Crush技术相比操作简单，与T支架技术比较再狭窄率较低，可以在6F指引导管下完成。
2.2.2Culotte技术缺点：是操作较复杂，需要两次导丝穿过支架网眼；血管分叉前由2层金属覆盖；第一枚支架植入后有可能导致成角较小的血管急性闭塞。
3T-stenting技术
3.1T-stenting技术步骤
T支架术：是以“T”型植入两枚支架，用于处理成角较大(接近90o)的分叉病变，有经典T支架术和改良T支架术等，provisionalT
T支架技术:主支、分支导丝分别到位，充分预扩张后，主支支架、分支支架到位(分支支架不进入主支)，释放分支支架后，撤出球囊及导丝，主支支架释放，
3.2T-stenting的衍生技术
3.2.1改良T支架技术：同时把两个支架送到位，分支支架伸入主支1mm，准确定位后释放支架，回撤分支球囊及导丝，扩张释放主支支架，再次将导丝球囊送入分支行球囊对吻扩张。
3.2.2TAP(T—stentingandsmallprotrusion)技术：是“provisionalT”支架技术的改良，如果分支有病变或手术过程中受累，主支支架先行植入，导丝再通过网眼进入分支进行扩张，然后送入分支支架，分支的支架伸进主支l～2mm，送入主支球囊，然后同时扩张主支、分支球囊，最后行对吻扩张。
3.3T-stenting技术的优点与缺点
3.3.1T-stenting技术优点是：省时省力，支架可以较好覆盖分叉近端病变，成功率较高，费用较低，并发症发生率低，再次介入更少。TAP技术是“provisionalT”支架技术的改良，该技术的优点是既可避免“reversecrush”技术导丝进入分支的操作难度，也可避免“T”支架技术对分支口部可能覆盖不全的缺点。
3.3.2T-stenting技术缺点：难以做到分支支架的准确定位问题，无法避免分支开口的“区域性丢失”现象，不能完全覆盖SB(分支)开口病变，故术后分支再狭窄率与血运重建率均较高。改良的T支架技术要求同时送入2个支架，不适合经桡动脉6F指引导管的操作。
4V-stenting技术
4.1V-stenting技术步骤
V支架技术：主支和分支支架到位后同时释放，且支架近端相互接触并对齐形成支架嵴。支架嵴向主支延伸超过5mm以称为SKS(simultaneouskissingstents）。
4.2V-stenting的衍生技术
StepV-stenting技术先释放边支支架，在主支内以球囊进行挤压，随后释放主支支架，最后対吻球囊。可以经桡动脉，6F指引导管完成。
4.3V-stenting技术的优点与缺点
4.3.1V支架技术优点：是技术简便，适于分支夹角较小（＜70o）的病变，器械进入主支和分支血管均不受影响。
4.3.2V支架技术缺点：是要求主支血管内径较大，术中要求同时送入2个支架，需用较大口径的7或8F指引导管，且金属支架嵴过长可能增加血栓风险；如果两分支角度过大，同时放置两枚支架较为困难。分叉处部分不可避免地存在无支架覆盖空隙，施行SKS技术时由于序贯对两血管高压扩张，有可能导致近端血管夹层形成。
5双支架技术的适应症
5.1Crush技术：Medina分型1.1.1、1.0.1、0.1.1类型，血管直径Dp＞Dd＞Ds，当主支和分支血管间夹角＜70°时，可选择Crush技术。当主支和分支血管间夹角≧70°时，应选择经典或改良T支架术。
5.2Culotte技术：Medina分型1.1.1、1.0.1、0.1.1类型，血管直径Dp≈Dd≈Ds，主支近、远端与分支血管直径相近，可选用Culotte支架技术，优点是适于各种角度的分叉病变，对分叉病变的覆盖效果最优；
5.3T-stenting：Medina分型1.1.1、1.0.1类型，血管直径Dp≈Dd＞Ds，分支血管直径较大(≤2．5mm)，但分支血管无病变或病变仅仅位于开口部位，应选择必要时双支架术。包括：ReverseCrush技术、ProvisionalT支架技术、TAP(T—stentingandsmallprotrusion)技术。
5.4V-stenting：Medina分型1.1.1、0.1.1类型，血管直径Dp＞2/3（Dd＋Ds），常见于左主干与前降支及回旋支血管直径落差较大时，适用V-stenting技术，如左主干分叉有病变且左主干较短或无病变时。
对于分支血管闭塞风险很大的分叉病变，双支架技术是一个合理的选择，目前尚无一种技术可适用于任何类型的分叉病变，以上双支架系列技术仅是目前临床上最为常用的双支架技术，术者在进行分叉病变的介入治疗时，应根据分叉病变的解剖特征，结合术者的操作经验，选择不同的治疗技术。在采用双支架技术时，完全覆盖病变和进行最终球囊对吻至关重要，必要时应用IVUS、FFR进行指导。
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