年《中国后循环缺血的专家共识》的颁布，促进了人们对后循环缺血性疾病及其相关问题的认识，但亦受到临床神经科医师的质疑。针对脑血管疾病分类及临床上诊断“后循环缺血”或“椎-基底动脉供血不足”的现实，试提出如下建议，最后结合临床，对“后循环缺血综合征”或“后循环缺血性眩晕”的相关问题作以探讨思考。
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疑问
年《中国后循环缺血的专家共识》指出“后循环缺血是指后循环的短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死”。这一定义首先表明后循环缺血要么为TIA，要么为脑梗死，不存在既不符合TIA又不符合脑梗死的情况；其次表明后循环缺血为急性起病的缺血性脑血管病，因为TIA和脑梗死通常意义上是急性起病的，这是否等于否认了慢性后循环缺血的存在？
共识主张废弃“椎-基底动脉供血不足（VBI），用后循环缺血取代VBI”。但是通过中国知网平台，以“后循环缺血”、“VBI”作为检索条件，检索年至年即共识颁布5年后的相关文献，分别可检索出、篇，说明VBI仍广为临床使用。
医院的神经科医师确实用“后循环缺血”取代了VBI，但这个“后循环缺血”并非共识中的TIA或脑梗死，而仍是常以头昏或头晕/眩晕、不稳感为主诉的患者，这类患者通常为慢性或急性起病，具有反复发作或波动的特点，病程常超过2h，存在缺血性脑血管疾病的常见危险因素，按缺血性疾病治疗后，症状能够迅速缓解或痊愈（临床治疗效果多为好转），不符合TIA或脑梗死的诊断标准，实际上就是我们既往所定义的VBI，只不过诊断比以往更加严格。
建议
脑血管疾病分类《中国脑血管疾病分类》弃用了版的“椎-基底动脉供血不足（VBI）”，遗憾的是对其弃用的原因未做详细解释。尽管“VBI”这一概念存在不妥的地方，但其背后所隐含的内容或问题却是存在的，临床医生目前仍采用其概念或用相近的术语“后循环缺血”来取代，即是最好的佐证。
因此，仍有必要对此展开争鸣和讨论，进而推动我国脑血管病分类的研究，亦将推动与国际疾病分类（ICD）中的脑血管病分类进行相互借鉴。
“后循环缺血”或“VBI”临床上对“头昏或头晕/眩晕、不稳感”为主诉的既非梗死又非TIA的后循环缺血性疾病或综合征，诊断为“后循环缺血”或“VBI”均有道理，皆表明其发生由栓子或血栓形成等原因导致的血供减少引起，但目前都难以令人满意。
因为“后循环缺血”易与后循环缺血性疾病相混淆，而“作为描述缺血性脑血管病的术语，用缺血比供血不足可能更为恰当”，因此可否将该疾病或综合征诊断为“后循环缺血综合征”？如果不伴发脑干、小脑、枕叶等的缺血症状，是否可诊断为“后循环缺血性眩晕”？
试结合临床，参考相关资料提出如下的建议性诊断标准。
（1）临床特点：
①主要症状：头昏或头晕、眩晕、不稳感；
②次要症状：恶心、呕吐、头痛、头胀、耳鸣、耳胀、复视、声嘶、视物模糊、肢体或头面部（或仅口周）麻木/针刺感、肢体无力感（双下肢多见）等，这些症状常表现并不突出；
③体征：眼震、倾倒或构音/吞咽障碍、步态/肢体共济失调等；
④慢性或急性起病，病程常24h，呈慢性病程，具有波动性，可反复发作。
（2）综合血压水平、危险因素、器官损害和相关疾病（糖尿病、心血管病或肾脏疾病），其心血管危险分层达高危及以上，即具备下列条件之一者：
①3级高血压；
②血压达正常高值，伴有≥3个危险因素（年龄：男性＞55岁，女性＞65岁；吸烟；血脂异常；空腹血糖5.6～6.9mmoL/L；糖耐量试验异常；腹型肥胖；早发心血管病家族史；缺少体力活动）、伴有代谢综合征、亚临床器官损害或糖尿病；
③确诊为心血管病（心脏病、脑血管病或周围血管病）或肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）。
（3）辅助检查：
如TCD提示后循环血流速异常（减低或增快），或者颈部血管彩超/CT血管成像/MRA等影像学检查提示血管变细、狭窄、斑块形成等，或者影像灌注成像（如MRI灌注成像、SPECT、PET等）提示后循环脑组织存在低灌注，或眼震视图、高刺激率听性脑干诱发电位、前庭功能自旋试验异常等。
（4）排除标准：
①其他前庭中枢或相关疾病：脑（尤其后循环）急性梗死或出血、TIA、慢性脑缺血、肿瘤、感染、多发性硬化等；
②前庭周围性疾病：迷路炎、前庭神经元炎、梅尼埃病、BPPV、中耳/颞骨/内听道占位病变等；
③非前庭系统疾病：内科的贫血、高血压、心律失常、甲状腺功能异常等，骨科的交感型或椎动脉型颈椎病等，眼科的青光眼、眼底病变等；
④精神心理科的焦虑、抑郁障碍等。
探索和思考
临床特点需要完善如“头昏”是否可以列为主要症状？主张摒弃VBI的理由之一是既往有将部分伴有头昏、眩晕等症状的精神障碍性疾病（焦虑症、抑郁症等）误诊为VBI，而头昏确实是心因性眩晕的常见症候。
但临床上也确实存在一些以头昏、头晕为主诉的患者，感觉头昏沉、打呵欠、思睡，不具备心因性眩晕的其他特征，却具备心脑血管疾病的危险因素，且按照缺血性疾病治疗后症状迅速缓解。是否可以推测其可能是由于后循环缺血导致脑干上行性网状激活系统、丘脑甚或皮质机能降低而引发头昏？或许“头昏”这一症状也是“后循环缺血性眩晕”与单纯的前庭中枢性眩晕的鉴别点。
临床症状不是诊断疾病的全部，不能因常见于某种疾病而否认其他疾病的存在。临床上常见的次要症状也有待于进一步观察和统计。
危险分层与辅助检查心血管危险分层在诊断中的应用需要进一步深入研究；辅助检查中影像学灌注成像虽颇具意义但其临床可操作性存在难度，而眼震视图、前庭功能自旋试验等检查的意义有待进一步明确。辅助检查为疾病的诊断提供了客观依据，其重要性不言而喻，但疾病诊断是病史、体格检查、辅助检查等综合分析、评价或修正的结果。换言之，在不具备辅助检查的证据支持时，不要轻易否决该病的可能。
排除标准需要强化疾病的排除标准众多，一方面提示临床医生对相关鉴别疾病缺乏必要的了解，比如BPPV，我国年才提出其诊治指南，促进了国内对该疾病的认识与普及，但目前仍存在“误诊-确诊-泛化”的现象。
VBI的概念泛化也是共识摒弃它的理由之一，但是摒弃不能解决问题，应追问其背后的真实情况并加以理清，正如不能因为临床对BPPV的诊断存在泛化就将其否认。
“后循环缺血性眩晕”与前庭疾病存在怎样的关系？结合临床，参考前庭疾病国际分类架构体系，可以发现该病与前庭疾病存在交叉，涉及其各种综合征，但从整个病程及转归来看，似乎更趋向属于“慢性前庭综合征”。交叉的部分可能是分别从循环/神经系统、前庭系统对同一疾病的不同解读。然而，它们的关系亦有待对各自认识的深化才能明晰，因为对眩晕/头晕疾病及前庭疾病的认识均存在许多未知。
精神心理科的焦虑、抑郁障碍等的诊断，严格意义上要首先排除器质性焦虑、抑郁等方能确诊，在此提出是出于以下原因：神经内科医师在临床上经常遇到与之相关的头晕/眩晕，即临床上的心因（精神源）性头晕；部分临床医师对其缺乏必要的认识；临床上存在心因性头晕与后循环缺血性眩晕共病的情形。
共病共病是慢性病及老年患者突出的健康问题之一，对临床决策具有重要意义。后循环缺血综合征从总体上看，呈现慢性病程且多见于老年人，因此其共病问题应予以重视。
上述认识仅基于个人的临床经验及对医理的思考，肯定存在诸多不足，这里权作抛砖引玉之用，希望大家能够基于临床进一步探讨。
摘自：苏占清.后循环缺血抑或椎-基底动脉供血不足？[J].中华神经科杂志,,50（9）:-.
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