年8月第二周（总第期）
本期心资讯内容包括：
▲非体外循环搭桥手术再次被唱衰，不停跳搭桥增加死亡率
▲手机自拍，看脸测血压
▲夜间血压不容忽视，与死亡风险关联紧密
▲《Circulation》发布白皮书，总结CTO介入治疗7项基本原则
▲TAVR患者比PCI患者面临更高的出血风险，抗栓策略不可一概而论
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”
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非体外循环搭桥手术再次被唱衰，不停跳真的值得吗？
停跳和不停跳冠状动脉旁路移植术(CABG)的优劣的争论已经持续了近30年。一方面，不停跳搭桥由于不用进行体外循环而避免了体外循环对机体造成的伤害，包括导致出血增加、肾功能损伤、电解质失衡、促进炎症反应等等；而另一方面，停跳搭桥通过体外循环技术使得心脏暂时停跳，降低手术操作难度，使得手术操作能够更加精准。二者可以说是各有利弊。不停跳冠脉搭桥最初是在发展中国家受到推崇的，因为它避免了昂贵的体外循环的费用，目前仍在一些亚洲国家包括中国占据主流地位，医院可以高达90%。而在美国，不停跳搭桥的占比已经从年的23%下降到年的13%。年至年间，共计开展了3项对比停跳vs.不停跳外科搭桥的大型前瞻性随机对照临床试验，即ROOBY试验、CORONARY试验和GOPCABE试验，三项试验的长期随访结果也已经陆续出炉，均未显示出不停跳搭桥手术的优势何在。
近日发表于JACC的来自EXCEL研究的3年随访结果再次显示，左主干疾病的患者中，非体外循环CABG的全因死亡率显著高于体外循环CABG，并且在冠状动脉病变较重的患者中尤其明显。
EXCEL研究是一项原本旨在对比在无保护左主干病变的患者中PCI与CABG手术治疗的有效性的随机对照研究，其结果显示，PCI的3年内的死亡率、卒中或心肌梗死发生率与外科搭桥手术相当。此次发表的研究则对比了该研究中停跳和不停跳搭桥手术患者的3年临床预后。
研究中有名患者被随机分配到外科搭桥组，其中包括名停跳和名不停跳的冠脉搭桥患者，是否进行体外循环由术者自行决定，但两种手术的患者的基线资料和血管造影特征都基本相似。然而，接受非体外循环手术的患者，其桥血管数量明显较少，左回旋支和右冠状动脉的血运重建率较低。
术后3年，两种手术在包括全因死亡率、心肌梗死或中风在内的复合终点的发生风险上没有显著差异；但是，非体外循环的冠状动脉搭桥患者的全因死亡率明显高于体外循环的冠状动脉搭桥患者(8.8%vs.4.7%;P=0.02)。死亡风险的增加主要是由于心血管源性死亡率较高(5.8%vs.3.0%;P=0.05)。
来自Cedars-Sinai医疗中心的外科医生JoannaChikwe博士表示该结果“证实了一个共识，即对于大多数需要为多支冠状动脉疾病进行血运重建手术的患者来说，体外循环下CABG仍然是黄金标准。”
“值得注意的是的是，不完全的血运重建是死亡率下降的最有力的预测因素之一，”Chikwe说。“从技术上讲，在不停跳、不引起缺血的情况下完成回旋支和右冠状动脉的完全血运重建非常具挑战性。”
许多外科专家不约而同表示，非体外循环冠脉搭桥术最好还是留给经验丰富的外科医生，需要他们熟练掌握这项技术，或者只用于经过筛选的高风险患者，比如那些升主动脉钙化、终末期肾病(非透析依赖性)和严重肺部疾病的患者。
手机自拍一下，就能测血压？
近日Circulation子刊报道了一项由我国医院的研究者和国外研究者合作研发的测量血压的创新技术，即只需通过智能手机的摄像头就能估测血压。其工作原理是这样的：使用智能手机的前置摄像头对面部进行30秒的扫描，该摄像头利用反射光检测皮肤下的血液流动，从而进一步反映受试者的血压水平。该技术在一项概念验证研究中表现良好，提供的血压读数略比连续血压监测仪获得的参考测量值低5mmHg，使用先进的机器学习算法所训练的模型预测收缩压、舒张压和脉压的准确率高达94.81%到95.75%。来自加拿大的研究者LeeKang博士表示，尽管在这种方法真正应用于实际之前，“有许多步骤需要做”。但他认为如果这项技术取得成功，可能会成为另一项革命性的保健工具。“我们技术的实际应用是为让人们了解自己的血压状况，然后他们可以通过改变生活方式或锻炼来控制自己的血压。”有趣的是，这项研究最开始的目的并不是为了发明测量血压的新办法，而是为了发明儿童测谎仪。LeeKang博士表示，他研究儿童如何学会说谎已经有大约20年的时间了，其中一个目标是希望能找到一种方法，以非侵入性的方式检测出是否有人在撒谎，研究中摄像机会拍摄儿童面部血液流动的图像，朝着非接触式测谎仪的潜在发展迈出了一步。而在研究过程中，研究团队意识到同样的血流信息也可以用来估计血压的变化，于是他们将研究重点转向了血压的测量这一方向。
“在智能手机上实现的透皮光学成像技术将比传统的基于袖带的血压测量设备更方便、更舒适，这将会鼓励患者在更多的地方、更有规律地进行测量，并提供患者全天血压的全面图像，就像一个随身的动态血压监测仪。”
夜间血压不容忽视，与死亡风险关联紧密
北美、欧洲、日本和中国的指南一致推荐动态血压(ABPM)监测用于血压的评估。然而，诊室血压、日间血压、夜间血压等众多测量血压的方法中，究竟哪一个血压指数与不良健康预后的关系最为密切却不得而知。近日来自JAMA的一项研究显示，夜间和24小时动态血压监测的结果似乎对不良预后具有最佳的预测价值。该研究纳入了13个纵向的以人口为基础队列的数据，其中包括11,名平均年龄54.7岁的来自欧洲、亚洲和南美洲的受试者。以/90mmHg为限，43.7%有高血压，而在高血压人群中只有46.5%的人在服用抗高血压药物。研究人员记录了各种血压测量方法的血压测量结果——传统水银的和自动化的诊室血压测量值，以及24小时、白天和夜间的血压动态测量值，并进行平均13.8年的随访。结果显示，24小时动态血压监测和夜间血压测量结果与死亡风险和心血管不良事件的风险的相关性最为显著：夜间收缩压每上升20/10mmHg，总死亡率相对增加23%(HR1.23;95%CI1.17-1.28)，心血管不良事件风险增加36%(HR1.36;95%CI1.30-1.43)。
相关研究者表示，该研究结果支持了美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)上个月刚刚更新的决定扩大ABPM的可报销适应证的做法。在此之前，ABPM只被用于评估可疑的白大褂高血压时方可报销。
《Circulation》发布白皮书，总结CTO介入治疗7项基本原则
慢性完全性闭塞病变(CTO)的介入治疗是近年来冠状动脉疾病领域的热点与难点，技术水平在近10余年来得到了长足的发展。《Circulation》杂志近日发表了这篇由来自56个国家的位CTO介入治疗专家编写的《CTOPCI实践白皮书》，其中总结了七项关键原则:1.为改善缺血症状是CTO-PCI的主要适应证。
2.双侧冠状动脉造影和深入、整体地分析的冠脉造影结果（如果有条件的话，完善冠状动脉VT）是安全地完成CTO-PCI的关键。
3.微导管的使用对优化导丝的操作和交换至关重要
4.正向导丝、正向内膜下重回真腔技术和逆向技术是互补的、必要的治疗策略，正向技术是最常见的起始技术策略，而逆向技术和正向内膜下重回真腔技术常针对更复加杂的CTO病变。
5.如果起始选择的治疗策略失败，及时改用备选的策略将增加最终PCI成功的可能性，缩短手术时间，并降低辐射量和对比剂的使用。
6.针对CTO-PCI所特制的器械的使用将增加手术成功的可能性，并有助于穿孔等相关并发症的预防和处理。
7.仔细注意病变的预处理和支架植入技术，通常需要进行腔内影像学检查，以确保最佳的支架扩张效果和最小化短期、长期不良事件的风险。
来自Minneapolis心脏中心的该篇共识的第一作者EmmanouilBrilakis博士表示，以上是几乎所有人都认同的观点。还有一些观点尽管很重要，但并不是每个人都同意，例如有些人认为CTO-PCI不仅是为了治疗症状，还可以改善预后。但不幸的是，我们目前没有可以证明这一点的可靠数据。既往有观察性研究，但却缺乏随机研究数据，所以很难证明，尽管有时这可能是真的。过去CTO-PCI缺乏规范性的行业准则，“Everybodysdoingwhatevertheywant”，但是这个时期已经过去了，已经有了很多原则问题得到了统一的意见。
CTO-PCI的死亡风险是明显高于非CTO病变的，因此需要更有经验、技术熟练的介入术者，如果CTO-PCI的培训能模仿TAVR等结构性心脏病介入治疗培训的模式，那么将取得很好的效果。例如不仅需要开发相关器械设备，进行培训和监督，而且还需要制定术者和操作人员的培训资格和获得认证的标准，以确保他们有完成手术的能力。
TAVR患者比PCI患者面临更高的出血风险，抗栓策略不可一概而论
血小板活化和瓣膜血栓形成（影响瓣膜移动性、厚度和耐久性）是TAVR患者中我们所着重
后期制作：蒋京花
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