尽管PCI技术在不断进步，但是心肌梗死合并心源性休克的患者病死率仍然很高，现在常规的治疗手段都缺乏有效的证据支持。本文从诸多方面阐述心梗合并心源性休克，一起来看看吧！
一句话阐述危险性心肌梗死患者发生心源性休克的概率大概是5-8%，一旦发生心源性休克，病死率可达到50%。
心源性休克的定义心源性休克指的是心输出量下降、参与循环的血容量不足，导致了器官低灌注，继而出现一系列的临床表现。
心源性休克的定义：
1.持续的低血压（收缩压＜90mmHg，或者需要血管活性药物维持收缩压＞90mmHg）；
2.心输出量减少，自身CO＜1.8L/min/m2或者治疗之后CO在2.0-2.2L/min/m2之间；
3.左心室舒张末压力升高（EDP）。
心源性休克的时候会有组织低灌注的表现，比如肢端湿冷、尿量减少、意识障碍。目前对于心源性休克尚无分期的说法。使用血管活性药物来维持循环的患者病死率非常高。下图总结了心源性休克的定义和临床表现。
图一：心源性休克的定义和临床表现
心源性休克的病理生理心源性休克患者不仅仅是左心室收缩功能受限，舒张功能和心室充盈情况也受限。右心系统问题同样会导致心源性休克，据统计，5%的单纯的右心功能不良的患者可以出现心源性休克。右心系统可以通过降低右心室前负荷等途径来影响左心室收缩功能。通常来讲，因为右心系统问题导致的心源性休克的患者往往更加年轻、没有基础疾病、没有心梗病史。右心系统导致的心源性休克和左心系统导致的心源性休克一样，病死率类似。
器官低灌注会促进儿茶酚胺和血管加压素的释放，这些物质可以增加心肌收缩力和收缩外周血管，增加外周血管阻力，从而提高组织灌注。儿茶酚胺持续释放，会增加心肌氧耗，增加心脏后负荷。
炎症因子刺激会使一氧化氮合成酶上调，促进一氧化氮的合成。一氧化氮能够使外周血管舒张，降低心肌收缩力。阻断一氧化氮合成酶可能会改善病情，但是这一观点缺乏强有力的证据。
急性心梗会引起室间隔穿孔、心脏穿孔、乳头肌断裂，这些同样会引起心源性休克，比例大概是12%，而且病死率相当高。同样，因为乳头肌或者腱索问题导致的二尖瓣反流也会引起心源性休克。
下面两张图总结了心梗和非心梗引起的心源性休克的病因。
图二：心梗后心源性休克的病因
图三：非心梗性心源性休克的病因心源性休克的初始评估心源性休克可以出现在整个心梗病史的任何时期。胸痛病史和心电图改变能够帮助明确诊断。胸片可以用来明确肺水肿，但是没有肺水肿不能排除心源性休克。心脏彩超在心源性休克中价值很高，可以确认心脏收缩功能和二尖瓣功能。
右心衰竭引起的心源性休克患者通常会接收更多的液体复苏，以来达到增加右心充盈压的目的。但是液体负荷增加可能会增加肺动脉嵌顿压，但是并不改善心指数。这一部分病人本身右心房舒张末期压力就会增加，进一步补液会使压力上升显著，引起不良事件。中心静脉导管放置并不能改善右心功能不全患者的预后，但是漂浮导管能够测量右心室压力，改善预后。研究表明，右心室舒张末期压力在10-15mmHg的时候，患者生存率增加，心输出量较高。
心源性休克的一般处理心梗合并心源性休克患者最主要的治疗就是恢复冠状动脉供血，越早越好。在治疗期间，需要保证血流动力学稳定，避免缺氧。
心源性休克的药物治疗推荐急性心梗的患者使用阿司匹林、肝素等药物，这是可以改善预后的。β受体阻断剂能够降低急性心梗的病死率，但是使用起来应当相当谨慎，因为它有可能会导致心源性休克，尤其是在心梗24小时内使用的时候。
心源性休克早期的救治主要是尝试恢复心输出量，避免组织低灌注。
是否吸氧急性心梗的患者应当谨慎吸氧，因为氧浓度过高会引起冠状动脉阻力增加，加重心肌缺血，除非低氧，否则不建议吸氧。
血管活性药物的选择正性心肌药物和血管加压药物在心源性休克患者当中可以提高心输出量，增加血管阻力。使用过程中要尽量减少药物剂量。
去甲肾上腺素目前是一线药物，优于多巴胺，对于低血压患者尤其适用。使用多巴胺可能会有更多的并发症。即便是心源性休克，去甲肾上腺素和多巴胺对比，也能改善预后。去甲肾上腺素联合多巴胺在某些时候效果更佳。
肾上腺素能够增加氧耗，增加乳酸，促进血栓形成，也不推荐使用。
有一些机构推荐血管加压素作为一线用药。有一个研究表明，心梗合并心源性休克患者，使用血管加压素能够提高平均动脉压，但是不影响肺动脉嵌顿压、尿量，不影响其他血管活性药物的应用。
左西孟旦是钙增敏剂，在钙离子浓度不变的情况下，能够增加心肌收缩力，不影响心肌舒张功能。而且左西孟旦能够引起血管舒张，降低心脏后负荷。但是目前对于其有效性的研究，结果不一。
各种药物剂量如下：
多巴酚丁胺：2-20ug/kg/min，最大40ug/kg/min；
多巴胺：2-20ug/kg/min，最大50ug/kg/min；
去甲肾上腺素：0.01-3ug/kg/min；
肾上腺素：0.01-0.1ug/kg/min；
血管加压素：0.01-0.1U/min；
左西孟旦：0.05-0.2ug/kg/min；
关于冠脉重建紧急PCI可以改善预后；如果PCI不成功，可以考虑冠脉搭桥。
关于机械支持诸如IABP、Impella等机械支持装置越来越多的应用于心梗患者。其中，IABP能够增加心输出量0.5L/min，改善外周灌注，一部分研究表明IABP能够改善预后，但是另一部分持有相反意见。目前心梗患者使用IABP推荐意见不强。临床医生应当熟悉其所在意见的辅助设备，把握适应症，避免并发症。
关于机械并发症当心梗患者突然出现心源性休克的时候，需要严密防范出现机械性并发症，比如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流。这些并发症可以引起血流动力学急剧变化，导致心源性休克。遇到这些情况，应当尽快处理，可以选择介入治疗，也可以选择手术治疗。
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