聊聊“冠脉支架”
11月5日，备受瞩目的首次国家组织高值医用耗材集中带量采购在天津开标。作为推进治理高值医用耗材改革的首个产品，冠脉支架此番中标价格出现大跳水，从均价1.3万元左右下降至元左右。朋友圈一片哗然，纷纷感叹寒冬即将到来！
在此，我不想对价格做过多评价，我们先来了解一下什么是“冠脉支架”！一、医学机理
1.1冠状动脉
心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部主动脉窦内，分左右两支，行于心脏表面。
1.2冠心病
心脏是人体循环系统中的作用像一个水泵，把血液从压力低的静脉泵到压力高的动脉。如同水泵将水从井里泵入水塔上时电动机需要消耗电力一样，使血液的压力由低到高同样需要心脏消耗能量。这个能量从何而来呢？这个能量从血液中来。血液中的氧气和葡萄糖进入心肌细胞，发生氧化反应，反应过程释放能量，心脏正是利用这个能量工作。所以说，心肌的供血如同水泵的供电一样重要。一旦心肌的供血受阻，哪怕是局部的供血受阻，都会影响心脏的功能。
那么，血液是通过什么途径流（医学上称“灌注”）到心肌里呢？答案是通过冠状动脉。所以冠状动脉就好比人体循环系统中那个永远不能停止工作的“水泵”的“供电线路”，由此可见其重要性。冠状动脉是主动脉的第一对分支，它起自主动脉根部，一般情况下分左右两支。
冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，其基本的病变就是冠状动脉壁内的粥样斑块堵塞部分或全部冠状动脉管腔，导致后者狭窄，致使血流受阻。
当心肌缺血时，心肌细胞可能出现的功能损害有三种。
??一是心肌细胞缺血，伴有心绞痛发作。
??二是心肌细胞坏死，临床上称之为心肌梗死。
??三是心肌细胞呈现“冬眠”状态，既不坏死，亦无收缩功能。
无论哪种情况，对病人而言都几乎是致命的。
1.3冠心病如何治疗？
目前，冠心病的治疗有三种方法。
??第一种是药物治疗，要点是扩展冠状动脉、降低心脏负荷和抑制血小板聚集。
??第二种是做经皮冠状动脉介入治疗，就是我们常说的放支架。
??第三种是冠状动脉旁路移植手术，即冠状动脉搭桥。
人类已经获得的经验证明，单纯药物治疗的近期及远期效果明显劣于支架和冠状动脉架桥。冠状动脉架桥和支架各有优缺点，适应不同的情况。总的来说，冠状动脉架桥手术再血管化充分，缓解心肌缺血彻底，术后效果好，但风险稍大。支架的优点是创伤小，可以多次进行。但是，其适应性窄（尤其不能用于左主干分叉处病变、未控制的糖尿病人及合并心内其他病变需要手术治疗的病人），术后需要再干预（即架桥手术或再次支架）的概率是架桥手术的7倍。费用上，如果置入多个支架，可能比手术的花费更贵。在美国，支架和手术的病人比例约是二到三比一，在日本和韩国，这个比例大约是五比一，在中国，这个比例估计至少是十比一。并不是中国的病人病情都更适合放支架，也不是中国的内科医生放支架的技术比国外高。唯一的解释是，由于冠状动脉手术的技术要求高，医院达不到手术治疗的要求，只能放支架了。
现在支架更便宜了，是不是用量会更大，呵呵！
二、什么是冠脉支架？
终于到本文的重点，冠脉支架了！
什么是冠脉支架，心脏支架又称冠状动脉支架，简称为冠脉支架。
冠状动脉支架是一种由生物医用材料制成的网状支撑装置，在闭合状态下经导管送至冠状动脉病变部位，利用气囊扩张或自膨胀等方法展开，达到撑开狭窄的血管，恢复病变部位血流得目的。
理想的冠状动脉支架需要具备以下基本性能：
①足够的径向支撑力，能够有效支撑动脉血管壁，防止动脉血管壁的回弹，且支撑强度在支架圆周上均匀分布；
②良好的轴向柔顺性，能够通过复杂弯曲血管，并具有良好的流体动力学相容性；
③影像学可视性，能够在X射线下可见，利于造影时的准确追踪；
④较大的扩张比，使支架压握到足够小的尺寸并能够在靶病变部位扩张到预设尺寸，减少输送过程中对血管壁的损伤；
⑤良好的生物相容性，不产生炎症和致敏反应，并且具有良好的抗凝血性，防止急性血栓形成和阻止内膜组织增生。
三、冠脉支架的发展
世界上第一例冠状动脉支架植入术于年被成功实施，拉开了冠状动脉支架时代的大幕，自此，冠脉支架先后经历了金属裸支架（Bare-metalStent，BMS）、药物洗脱支架（DrugElutingStent，DES）以及可降解/可吸收冠脉支架（Biodegradable/BioabsorbableStent，BDS）三个里程碑式的发展。
3.1金属裸支架
冠脉支架的研发是为了提供力学支撑解决单纯球囊扩张引起的闭塞和再狭窄，因此一些力学性能优异的生物医用金属成为支架材料的首选，例如L不锈钢、镍钛合金、钴铬合金等等。L不锈钢是医学中普遍应用的一种生物医用金属材料，其表面能够形成致密的氧化层，从而具有很好的抗腐蚀性，且其具有杨氏模量较大、屈服强度不大、材料柔顺性好等优点满足作为支架材料的基本要求。之后，其他合金材料被逐渐开发应用，使得冠脉支架以更细的小梁提供更强的径向支撑力、更好的X射线可视性以及更优的支架顺应性。镍钛合金具有形状记忆效应，同时拥有良好的超弹性和生物相容性，也被广泛应用于冠脉支架。而钴铬合金作为支架材料，有更大的强度，更容易达到血管远端。
3.2药物洗脱支架
年欧洲心脏学会上公布了有关RAVEL新型载药支架的研究结果，开启了DES的新纪元。传统的DES是在金属裸支架的基础上涂覆了一层载有抗凝血和/或抗组织细胞增殖的药物的高分子涂层，在血流的冲刷和溶解作用下，使药物不断的从支架表面释放，在以达到对抗支架内再狭窄的目的，并且促进PCI在处理复杂病变时的应用和效果，目前药物洗脱支架已经成为临床应用的主要使用对象。
3.3生物可降解支架/生物可吸收支架
理想可降解支架是植入后提供了力学的开启支撑并阻止早期的动脉血管回弹（1-6个月），当血管组织在支架扩张压力下重建后（6-12个月），支架逐渐降解，最终完全消失（12-24个月）只留下痊愈的动脉血管。目前生物可降解支架按照机体材料分类主要分为可吸收高分子支架和可降解金属支架两大类。
四、冠脉支架手术过程
手术过程不赘述了，简单分为以下几个步骤：
1、消毒、局部麻醉；
2、穿刺；
3、建立通道；
4、开始造影；
5、球囊扩张；
6、植入支架；
7、切口包扎。
（文章结束，祝朋友们身体健康！）
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