造影导管选择冠状动脉开口是冠状动脉造影的最关键步骤，此步骤决定整个操作的成败。外部亲水涂层的造影导管可减少桡动脉痉挛的发生率，提高导管的通过性及提供良好的操控性，故建议选用。目前可选用4-6F外径的造影导管，5F导管相对4F导管推送性、抗折性、操控性、稳定性较好且能够保证造影质量，相对6F导管通过性较好、刺激血管痉挛的可能性较小、血管迂曲时操控性较好，且5F导管的造影质量不差于6F导管，故建议采用5F造影导管。可选用的造影导管多种多样，目前可供选用的有左右分别设计的导管，如Judkinslift导管、JudkinsRight导管等（图1-3-7）；左右共用设计的导管，如TIG导管、Amplatz导管、Barbeau导管以及Kimny导管等（图1-3-8），其中TIG导管在国内目前应用较为广泛。经桡动脉途径操作左右分别设计的导管选择左右冠状动脉开口时的操作要点与经股动脉途径操作基本相同，在此不做详述，两者差异在于建议经右桡动脉途径时需选择相对股动脉途径小半号的导管，而经左桡动脉途径时选择导管与经股动脉途径原则相同。下面就目前经桡动脉途径应用较多的共用导管操作进行进一步阐述
01
共用造影导管选择冠状动脉开口的基本操作方法
建议应用共用造影导管进行造影，先进行左冠状动脉选择造影，然后再进行右冠状动脉选择造影。原因在于通常导管送入升主动脉时导管头指向偏左；其次，完成左冠造影后共用导管第二弯处角度可能减小，有利于进行右冠开口的选择。当然也有送入导管后导管自动进人右冠状动脉的可能，所以术者操作不可拘泥，应该因势利导。要求术者熟悉各个体位下每个冠状动脉开口的位置，正确判断选择合适的操作顺序。选择左冠开口时投照体位可选择蜘蛛位（左前斜加足位）、后前位、左前斜位或右前斜位，建议根据术者习惯选择，右冠开口时通常选择左前斜位。
操作过程：
①进人左冠状动脉：调整投照体位至选择左冠开口投照体位，将造影导管沿导引导丝送至导丝在动脉窦底回弯处，透视下回撤导丝，连接造影导管和造影剂注射装置，排气后顺时针旋转，同时回拉造影导管，可见造影导管“跳跃"进人左窦，然后结合旋转与回拉前送动作逐步调整导管，一般可见再次“跳跃"进人左冠开口，完成左冠各个投照体位下的造影；
②进人右冠状动脉：调整投照体位至选择右冠开口投照体位，将导管脱离左冠开口位置，一般建议采用回拉的方法，顺时针旋转，同时回拉至跨越主动脉瓣，然后改为顺时针旋转加前送导管至右窦内，调整导管进人右冠开口，也有一部分在跨越主动脉瓣时导管直接跳人右冠状动脉，完成右冠各个投照体位下的造影。以上操作过程中必要时可推注造影剂确定冠状动脉开口位置。操作过程中需要耐心而认真，轻柔操作，不可速度过快及过度扭转，建议持续观察压力变化，预防导管打折。完成操作后缓慢回撤导管，必要时可送入导丝后一同回撤。
02
共用造影导管选择冠状动脉开口特殊情况分析及处理。
①桡动脉路径迂曲时，旋转及回拉前送导管困难，可将导丝送人导管内至距导管头1-2cm处，同时旋转及回拉前送操作。到位后再撤出导丝。
②横位心时，左冠开口通常为开口后向上走行，操作时可嘱患者深吸气后屏住呼吸，到位后让患者恢复呼吸即可，必要时可重复。
③升主动脉粗大时，可送人导丝将导丝调整至左窦，沿导丝直接将导管送人左窦，然后在导丝帮助下配合呼吸运动进入冠状动脉开口。
④升主动脉细小时，可将导管送至窦底塑形后配合呼吸运动再次尝试。
⑤右冠开口于左窦时，通常可于左冠造影过程中出现右冠轻度显影表现，操作时可在完成左冠造影后轻轻回撤造影导管，然后缓慢顺时针旋转造影导管即可进人右冠。
⑥右冠开口位置偏低时，可使用普通“J"形导丝送至导管内距导管头1-2cm处，使导管第二弯消失，完成后续操作。
⑦选择右冠开口时超选进人圆锥支时，切忌造影，且封闭时间不可过长，以免引起恶性心律失常，如明确圆锥支开口于右冠，可轻轻回拉加顺时针旋转导管至导管头平行于右冠开口段，然后轻轻前送即可：如开口于右冠外，可使用普通“J"形导丝送至导管内距导管头1-2cm处，使导管第二弯消失，完成后续操作。
⑧如导管到位困难需反复操作时，切忌持续长时间朝同一方向旋转导管，以兔导管打折。操作过程中应持续观察导管头端运动情况，如操作中压力曲线消失，旋转导管头尾明显不同步，注射造影剂失败时，警惕可能出现导管打折，应立刻停止旋转操作，透视下观察整个导管形态，如出现打折，可沿导管送人导丝至打折处，反向旋转导管，通常可解除送入导丝，然后更换导管进行后续操作；如不成功，在不损伤颈肩部血管的情况下回撤导管，在前臂处再行尝试松解。
⑨右冠状动脉位于高位时常伴有开口后向下走行，使用常用的公用造影导管到位困难，可使用JR导管或Amplatz导管进行选择性造影。
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