医院心脏内科
HOCM经皮室间隔血管微粒球栓塞介入治疗
操作流程讲解
术者：张奇医院心脏内科
背景1：
HOCM介入栓塞治疗
?年起报道应用无水酒精化学消融室间隔/心肌（PTSMA）
?原理：注射无水酒精至室间隔支血管，引起心肌凝固性坏死（间隔部心肌梗死），间隔部心肌变薄，降低压力阶差。
?缺点：液体状酒精难以控制溢漏，损伤非靶目标区域心肌，并发症高
?微粒球栓塞：安全性高（高度选择性），疗效好（取决于血管是否选择正确）
“中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南”
中华心血管病杂志年12月第45卷第12期：
背景2：
冠状动脉血管及微循环
背景3：
前降支-间隔支-右冠脉交通（造影不显影）
RCA完全闭塞，LAD-间隔支-RCA造影可见的侧枝血管
RCACTO，间隔支无造影可见侧枝，导丝surfing通过
LADCTO，RCA无造影可见侧枝，导丝surfing通过
术前检查及适应症判断
?心电图，24小时holter
?心脏超声
?心脏磁共振检查（若有）
?冠脉造影、左室造影、压力介差测定
?为正确评估压力阶差，可行激发试验（多巴酚丁胺）
病例
?女性，63岁，活动后胸闷、心悸8年，加重3月，年4月入院
?年诊断HCOM，导管压力阶差60mmHg，拒绝介入治疗
?长期服用倍他乐克、恬尔心，外周血压维持在~/50~60mmHg、心率60~70bpm
?此次入院心超检查提示左室流出道峰值压差mmHg，SAM征（+），室间隔最大厚度17mm，LVEF0.66
?心电图检查提示左室高电压、广泛ST段压低
?磁共振检查提示室间隔及左室壁不均匀增厚，流出道梗阻，SAM（+）
心超及磁共振检查
基线冠脉造影+左心室造影+压力阶差测定
?充分暴露间隔支（右肩位）
?猪尾巴导管尽量置入靠近心间部位（避免室间隔中部梗阻带来的压力误差），位置稳定（避免早搏干扰）
?回撤猪尾巴导管，连续测压，计算压力阶差
适应证（参考PTSMA中国专家共识）
1.临床症状
①患者有明显临床症状，且乏力、心绞痛、劳累性气短、晕厥等进行性加重，充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用
②外科间隔心肌切除失败或PTSMA术后复发
③不接受外科手术或外科手术高危患者
2.有创左心室流出道压力阶差
①静息LVOTG≥50mmHg
②和（或）激发LVOTG≥70mmHg
③有晕厥可除外其他原因者，LVOTG可适当放宽
3.超声心动图
①超声心动图证实符合HOCM诊断标准，梗阻位于室间隔基底段，并有与SAM征相关的左心室流出道梗阻，心肌声学造影确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌
②室间隔厚度≥15mm
4.冠状动脉造影
间隔支动脉适于行介入栓塞
PTSMA中国专家共识
中国心血管病研究２０1２年１月第１０卷第１
术前用药
?HCM相关药物
?相关危险因素控制药物
?双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）
术中准备
?吗啡、肝素、硝酸甘油、阿托品、去甲肾、多巴胺等
?心超
?2路有创动脉压力监测（同步显示）
治疗器械准备
1.左冠指引导管（6F/EBU系列）：介入封堵
2.5/6FJR造影导管：左心室同步测压（应用单孔导管尽可能到达心尖区域，避免猪尾巴导管侧孔导致的压力测定失衡）
3.常规PCI工作导丝：runthrough等
4.OTW球囊：1.5~2.0mm直径（根据间隔支血管大小决定）；超选后试封堵，有创压及心超观察有无压力阶差下降；封堵下超选注射造影剂评估间隔支血管供血区域及有无左向右侧枝开放；封堵下超选注射心肌声学造影剂，心超同步评估声学造影剂分布区域（是否为左心室流出道区域室间隔心肌）
5.微导管：内腔大小至少可容纳微米直径的微粒球，但内腔过大可导致间隔支机械性损伤及进入困难
6.栓塞微粒球：常规医用获批产品
7.临时起搏器：备用
操作1
?取双侧桡动脉入路，置入6F动脉鞘
?消毒腹股沟区域备用
?左侧进入5FJR导管至左心室（靠近心尖部），持续测压
?右侧进入6FEBU3.5指引导管对位左冠脉，PTCA导丝进入意向间隔支血管（通常为第一间隔支），跟进OTW球囊，撤除导丝。操作方法同常规PCI治疗
?操作开始前，按50~70U/Kg标准进行肝素化
?连续测压并记录
操作2
?4~6atm充盈球囊，位置在间隔支近端，但不能进入前降支，以避免影响前降支血流，指引导管造影明确球囊位置
?球囊封堵后，从中央腔注射常规造影剂，超选造影明确间隔支血管解剖、供血区域大小
?同步观察压力阶差变化情况
指引导管造影明确球囊位置，前降支血流有无受累
OTW球囊中央腔超选造影，明确间隔支供血区域及解剖
操作3
?保持球囊封堵，中央腔内注射心肌声学造影剂，超声同步观察造影剂分布区域及压力阶差变化情况
?同时观察患者症状，有创压力阶差变化情况
基线检查
间隔支内超选注射声学造影剂即刻
间隔支内超选注射声学造影剂后续心动周期，可见左心室腔快速显影，提示间隔支与左心室的快速交通
操作4
?OTW球囊试封堵时压力阶差有下降（心室压下降、主动脉压上升），是最好的疗效预测因素
?退出OTW球囊，沿导丝进入微导管
?微导管注射常规造影剂，再次判断栓塞区域
操作5
?将微粒球从原注射器中吸出，原溶液尽量少
?使用造影剂和微粒球混合，2ml注射器回抽排气见血
?缓慢、持续注射微粒球至间隔支血管，在透视下持续观察，造影剂在间隔支中滞留为终点；同时需要密切注意前降支血管中不可出现造影剂（意味着微粒球反流出间隔支进入前降支）
?控制注射器推注压力，避免推送过快、过重，造成反流，进入前降支会造成前降支远端血管栓塞
?微粒球注射绝对数量不定，尽可能多的吸取微粒球混入尽可能少的造影剂作为混合（一般2ml以内），以间隔支栓塞为最终目的
?注射微粒球前肌肉注射吗啡5~10mg
操作6
?推送完注射器内微粒球造影剂溶液后，从微导管内进入0.”导丝（微导管自带），缓慢推送，将停留在微导管内的微粒球推出，并透视观察造影剂滞留状态，若阻力过大且出现反流情况，则停止推送导丝
?微粒球可能会出现在微导管内凝结的情况，也可以使用导丝硬头推送，但不可送出微导管头端
操作7
?指引导管注射造影剂，观察间隔支栓塞情况，观察前降支血管血流
?同步观察压力阶差变化，若栓塞满意，撤出微导管，再次指引导管造影确认结果
?若计划栓塞其他间隔支，撤出微导管，体外冲洗微导管内腔后方可再次使用
操作7-2
?同步观察压力阶差变化
?即刻峰值压力阶差30mmHg，或较基础下降50%，定义为操作成果
?返回CCU病房，观察3天
?测心肌酶，pro-BNP，Q8h3次，随后Qd3次
?当日复查心电图，次日复查心电图、心超
?术后DAPT1月，随后阿司匹林单抗至少1年
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