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全世界每年脓毒症的发病率较高,且以每年1.5%~8.0%的速度增加,脓毒症是由感染引起的全身系统性有害宿主反应,可发展为严重脓毒症(继发于已有或可疑感染的急性器官功能障碍)和脓毒性休克(严重脓毒症虽经液体复苏仍存在难以逆转的低血压),两者发病率较高,且病死率不断升高?临床研究中,对于严重脓毒症及脓毒性休克病情严重程度的预测与判断尤为关键?
休克指数(shockindex,SI)是通过脉搏和收缩压粗略估计患者失血情况,可用于判断有无休克,并评估其程度,多用于一些循环系统及其他影响血流动力学稳定性的系统疾病的病情评估?SI与脓毒症的相关性在国内文献中鲜有报道,本研究旨在探讨SI水平与严重脓毒症及脓毒性休克预后的关系?
1资料与方法
1.1一般资料
本研究采用回顾性研究的方法,根据年美国胸科医师协会和危重病医学会制定的脓毒症诊断标准选取年9月至年8月间入住首都医科医院急诊重症监护病房的严重脓毒症和脓毒症休克患者例,其中男38例,女62例,年龄为(51±4.9)岁?本研究符合医学伦理学要求,经医院伦理委员会批准,所有治疗与检测经患者或家属知情同意?
1.2研究方法
根据28d转归分为生存组(n=48)和死亡组(n=52)?分别计算所有患者入院时和入院后及时接受液体复苏2h后收缩压(SBP)和心率(HR),选取接受复苏2h为节点较复苏6h更早期能发现患者病情,以便进行更早期的干预?
液体复苏方法参照年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,在进行初期复苏的最初6h内,脓毒症所致组织灌注不足的复苏目标达到如下目标:①CVP:8~12mmHg(1mmHg=0.kPa);②MAP≥65mmHg;③尿量≥0.5mL/(kg·h);④上腔静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别为70%或65%?并分别计算出休克指数(SI1?SI2)?以上选取的患者均达到了6h复苏目标?
1.3统计学方法
应用SPSS16.0统计软件进行数据分析?符合正态分布的计量资料以均值±标准差(`x±s)表示,两组间比较采用成组t检验,以P0.05为差异具有统计学意义?
2结果
2.1入院休克指数(SI1)及入院后液体复苏后2h(SI2)休克指数关系
严重脓毒症及脓毒性休克死亡组和生存组入院时休克指数(SI1)和入院后液体复苏后2h休克指数(SI2)均高于死亡组休克指数,二者的差异具有统计学意义?
2.2患者预后评价的ROC曲线分析
脓毒症患者死亡组工作特征曲线(ROC曲线)分析:SI1?SI2曲线下面积(AUC)分别是0.?0.,其中,死亡组SI1≥1.3为截断点虽然有较高的敏感性(73.2%)但特异性仅为43.6%;死亡组SI2≥1为截断点评价严重脓毒症及脓毒性休克患者的预后评价的敏感性为80.3%,特异性为78.4%?根据R0C曲线分析,死亡组SI2与死亡者SI1比较,SI2是早期预测预后的最好的指标?
3讨论
休克指数是脉搏(次/min)与收缩压(mmHg)的比值,该值是反映血流动力学的临床指标之一,临床中常用于估计失血量及休克程度分级?一般来说,该指数正常值为(0.5~0.7),SI=1时,血容量减少约为10%~30%,属轻度休克;SI=1.5时,表示血容量减少约30%~50%,属中度休克;而SI=2时,表示血容量减少约50%~70%,属重度休克?
通过查阅近年来国内外文献发现,在临床研究中,SI除可用于评估患者血流动力学状态及失血程度,在协助识别急重症疾病方面也优于单独使用血压或心率的判断?因此,临床中SI对急诊常见的多种疾病或病理生理状态的病情评价都存在指导作用?
年Rady博士等实验室和临床实验提示,SI与心排指数?每搏输出量?左心室每搏作功?平均动脉压存在线性相关,目前SI多用于一些循环系统及其他影响血流动力学稳定性的系统疾病的病情评估,其结论可归纳为SI值越大,病死率越高,疾病病情越重,需要更为重视并进行早期及时干预处理?
严重脓毒症和脓毒症休克患者早期血流动力学异常通常是由于血容量不足和血管舒张功能异常导致,引起心脏前负荷减少,心输出量下降,从而引起不同组织器官的氧供需失衡,这一供需失衡可以通过液体复苏逆转,故液体复苏不足是造成导致重症脓毒症心脏功能下降的原因之一?
文献还表明心肌细胞间质水肿在严重脓毒症中普遍存在,可影响心脏的顺应性和收缩功能?另外,后负荷也会影响心脏功能,肺动脉高压使右心负荷加重,而右室扩张将损害左心功能?最后,心脏功能的降低及严重脓毒症和脓毒症休克存在低血压引起冠状动脉出现低灌注状态,会导致心肌供血不足,因心肌供血不足引起心肌收缩能力下降?早期血流动力学异常通常会通过心率及血压的变化反映,而休克指数能反映这一血流动力学的变化?
本研究中入院时和入院后液体复苏后2h死亡组休克指数均高于生存组,提示SI可做为严重脓毒症预后的判定指标之一?根据ROC曲线分析并计算AUC值,死亡组SI1?SI2曲线下面积(AUC)分别是0.?0.,SI2≥1为截断点评价严重脓毒症及脓毒性休克患者的预后评价的敏感性为80.3%,特异性为78.4%?死亡组SI2是早期预测预后的最好的指标,说明复苏2h的休克指数能较好地预测严重脓毒症和脓毒性休克的预后,并且SI值越大,病死率越高,疾病病情越重?年由Myint博士的临床研究也证明SI可以预测社区性肺炎病死率,但遗憾的是本次研究仅为单中心的研究?年Berger研究也表明SI是有效及方便廉价的指标,能预测脓毒症的预后?
综上所述,入院复苏后2h的休克指数与入院时休克指数相比,能较准确地预测严重脓毒症和脓毒性休克患者的预后,但本文存在早期观察时间节点选取不够,在以后研究中应增加早期其他时间节点的选取?本文由于研究病例数有限,故有待更多大样本多中心临床研究的实施及增加复苏后观察点,以证实休克指数对严重脓毒症及脓毒性休克的早期诊断?病情监测?疗效观察和预后判断等多方面的作用?
作者:张志忠王国兴杨立沛
来源:中华急诊医学杂志
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