女，67岁。
症状：突发言语不能和左侧肢体无力。
发病-到达急诊时间：30分钟。
NIHSS_12。
既往风湿性心脏病、房颤和脑梗死病史。
个人史和家族史无特殊。
急诊多模式CTPART/-7-19△颅脑CT平扫：右侧岛叶、壳核和额颞叶低密度，ASPECT_5。
△颅脑CT薄层重建图像：右侧颈内动脉分叉部血栓高密度征，具体位于颈内动脉末端（红箭），以及大脑中动脉（橙箭）和前动脉（黄箭）近端。
△颅脑CTA：右侧颈内动脉闭塞；左侧颈内动脉显影纤细，颅内段轮廓不规则（橙箭）；右侧大脑中脉主干及其分支部分显影（红箭）。
△脑CTP静脉早期源图像MIP重建：“绿箭”所指是右侧颈内动脉分叉部血栓闭塞部位，远侧可见右侧大脑前和中动脉造影剂逆行充盈。
△颈部CTA：右侧颈内动脉闭塞；左侧颈内动脉颅外段显影纤细（橙箭）。△脑CTP：双侧半球TTP时间均较正常值范围明显延长，而右侧大脑中动脉区TTP又较左侧明显延长；右侧基底节区和部分额颞叶区CBV和CBF较左侧显著降低，但其范围小于TTP显著降低范围。临床诊断PART/、急性脑梗死（右侧大脑中动脉区）2、右侧颈内动脉闭塞（心源性栓塞）3、左侧颈内动脉严重狭窄4、房颤5、风湿性心脏病诊治分析PART/041、患者发病-到达急诊时间仅30分钟，CT排除出血，予以“爱通立”静脉溶栓。
2、右侧颈内动脉闭塞，NIHSS_12，符合指南推荐血管内治疗指证。脑CTASPECT_5，稍低于指南推荐指证要求ASPECT≥6，但指南不排除此类患者血管内治疗获益的可能。另外，左侧颈内动脉弥漫狭窄，脑CTP显示左侧半球TTP较正常明显延长，提示管腔狭窄严重；CTA未见后循环经后交通动脉代偿前循环；推测此次卒中前，左侧前循环血流很大一部分依靠来自于右侧前循环经前交通动脉的代偿。尽早开通闭塞的右侧颈内动脉可保护左侧前循环和右侧大脑前动脉血流灌注。综合上述因素，该患者从介入开通闭塞的右侧颈内动脉获益的可能性较大，故建议桥接血管内介入治疗。经和患者家属沟通后，家属态度积极，同意急诊血管内介入治疗，并签署手术知情同意书。
急诊介入治疗PART/-7-19患者送至介入手术室时，症状较前加重：昏睡，左侧上下肢肌力1-2级，NIHSS_18。
△同轴技术将6F长鞘（Cook，90cm）送至右侧颈总动脉造影示：右侧颈内动脉血流缓慢，发出脉络膜前动脉以远闭塞。△经.”泥鳅导丝将中间导管（Navien，cm）头端送至海绵窦段上升部，微导管（Rebar27）配合下，微导丝（sychro.”）头端顺利通过闭塞进入M2分支，微导管跟进至M1段远端，造影证实位于真腔。△经微导管释放取栓支架（SolitaireAB，6.0*30mm）后造影：闭塞管腔部分再通，可见血栓位于右侧颈内动脉末端，以及大脑前和中动脉近端，大脑前和中动脉分支部分显影。△释放取栓支架约5分钟后，采用SWIM技术回收支架，取出数个小块状红色血栓，以及抽吸出一较大不规则血栓块；造影示：右侧颈内动脉末端、大脑前和大脑中动脉近端完全再通，右侧大脑前动脉经前交通动脉代偿左侧前循环血流；右侧大脑中动脉主干远端闭塞（血栓碎裂迁移）。△经微导丝将微导管送至右侧M2分支，经微导管释放取栓支架后造影：右侧部分M2分支显影。△约5分钟后，SWIM技术第2次取栓，取出一小块状红色血栓，造影示：右侧大脑中动脉上干再通，分支显影良好；右侧大脑中动脉下干近端闭塞（橙箭）。△经微导丝将微导管送至右侧大脑中动脉下干，造影证实位于真腔。△经微导管释放取栓支架后造影：右侧大脑中动脉分支完全显影。△约5分钟后，SWIM技术第3次取栓，再次取出一小块状红色血栓，造影示：右侧大脑中动脉主干及其分支显影良好。△取栓支架和导管抽吸出的血栓。△取栓成功后，左侧颈总动脉选择性造影：左侧颈内动脉颅外段管腔显影纤细；颅内段显影不规则，海绵窦段呈双管腔（紫箭）缠绕，符合“编织型”变异表现；并局部管腔重度狭窄，仅见少量血流进入左侧大脑中动脉。DSA平板CT：未见颅内出血；结束手术。
术后即刻查体：意识转清，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。
术后多模式CT
PART/06术后第2日，-7-20△术后第2日，颅脑CT平扫：右侧岛叶和额颞叶岛盖明显低密度梗死，右侧额顶叶局部稍低密度伴轻度肿胀（梗死？水肿？）；右侧侧裂池内可见少许高密度，考虑少量渗血。△术后第2日，颅脑CTA：右侧颅内前循环大血管及其分支显影良好；左侧颈内动脉显影纤细，管腔严重狭窄，左侧大脑中动脉分支显影较右侧明显稀疏。△脑CTP：左侧大脑中动脉区TTP较右侧延长，CBV和CBF较右侧稍降低。
术后第2日：神志清晰，对答自如，左上肢肌力4级，左下肢肌力5级-。
发病第5天NIHSS_3。
简要评析PART/071、急诊血管内治疗决策：
此病例为心源性栓塞大血管闭塞（右侧颈内动脉闭塞）脑卒中，ASPECT_5，稍低于指南推荐指证要求ASPECT≥6，但指南指出低ASPECT评分患者也有从急诊血管内治疗获益的可能。另外，术前急诊CTA提示左侧颈内动脉显影纤细，颅内段不规则伴严重狭窄；脑CTP示左侧半球TTP时间较正常范围明显延长。这是一个严重问题，此时左侧前循环和右侧大脑前动脉均由左侧颈内动脉供血，且双侧后交通动脉缺如；推测此次卒中前左侧前循环主要依靠右侧前循环经前交通动脉代偿（术中证实确实如此），开通闭塞的右侧颈内动脉可同时有助于保护左侧前循环灌注。经上述评估后，笔者团队认为：急诊取栓治疗若能开通闭塞的右侧颈内动脉，至少可保护左侧前循环和右侧大脑前动脉血流灌注，故建议行急诊介入治疗。最终，经介入治疗顺利开通闭塞血管，并取得良好的短期疗效。2、左侧颈内动脉颅内段狭窄病变诊断：术中DSA见左侧颅内段颈内动脉管腔呈弥漫不规则改变，海绵窦段可见双管腔（紫箭）缠绕，符合“编织型”变异表现。这是一种很少见的血管变异，在冠状动脉中有此类变异的个案报道，这也是笔者从业生涯中遇见的第2例“编织型”颈内动脉变异，在急诊脑卒中取栓患者中遇见合并此类脑血管变异实属罕见。3、左侧颈内动脉严重狭窄给脑CTP评估带来的困扰：对于前循环大血管闭塞病变患者的脑CTP解读要谨慎，比如此患者。通常一侧前循环大血管闭塞时，以对侧血管为参照进行脑CTP重建；而此患者对侧颈动脉严重狭窄，故以基底动脉为参照进行重建，见下图笔者单位应用脑CTP后处理软件判断半球核心梗死的前提是：对侧前循环无影响血流的严重狭窄-闭塞病变；而此患者左侧颈内动脉存在明显影响血流速度的严重狭窄（TTP较正常范围明显延长），因此其判断的核心梗死范围应该是不准确的（详见下图）。
这两幅图像的左上角CT图中红色区域是后处理软件分析出的核心梗死区域，其范围明显大于术后第2日复查CT显示的低密度梗死区域。
4、术前病情快速加重的原因：此患者右侧大脑中动脉区严重低灌注，通常情况下右侧大脑前动脉将发挥主要的代偿功能；然而，此时右侧大脑前动脉血流来自于严重狭窄的左侧颈内动脉，供血区本身就处于低灌注状态，故无法有效代偿右侧大脑中动脉区血流。因此，术前症状快速加重考虑和侧支循环衰竭有关。所幸的是，此患者发病30医院急诊，且在发病2小时余获得闭塞血管再通，故而术后症状快速改善。原创作者：陈红兵
编辑：黄欣怡
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