近日，医院心内科成功完成1例微导管引导下正向导丝开通右冠状动脉，效果满意。
冠状动脉慢性完全闭塞（chronictotalocclusion,CTO）是指冠状动脉%闭塞且闭塞超过3个月的病变，具有再发病率高和再闭塞率高的发病特征，治疗难度大，是冠脉介入治疗目前面临的最大难题，被誉为是“未被攻克的最后的堡垒”。目前CTO介入治疗主要有三种手段，正向导丝升级（AWE）、逆向（Retrograde）以及正向夹层再进入(ADR)技术，对三种技术进行有机组合是手术成功的关键。
病史资料（女，48岁）
主诉发作性胸部闷痛1周。患者1周前开始出现发作性胸部闷痛，多于活动后出现，偶伴出汗，约10分钟左右缓解，未予重视，症状反复。
既往史
高血压病，糖尿病病史多年，控制欠满意。否认消化道出血病史。
体格检查
T36.5℃；P86次／分；BP/88mmHg；神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率86次／分，律齐。
辅助检查
葡萄糖13.18mmol/l，总胆固醇7.45mmol/l，甘油三酯2.10mmol/l，低密度胆固醇5.59mmol/l。糖化血红蛋白10.56%，N未端B型钠尿肽原.94pg/ml，肌钙蛋白I0.01ng/ml。
心电图：窦性心律，ST-T异常（II,III,avF,V4-V6导联）。
心脏彩超：左房34mm，左心室舒张未45mm，左心室舒张顺应性差，EF：64％。
入院诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；
2、高血压病；
3、2型糖尿病。
手术过程
患者于心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，1％利多卡因局部麻醉。穿刺右侧桡动脉，置入6F动脉鞘。送入5F多功能管造影见左前降支近中段狭窄90％（图1）；左回旋支中远段狭窄70％（图2）。右冠近段慢性完全闭塞病变，有桥侧支供应远段闭塞血管（图3）。
（图1/图2/图3）
向患者和家属详细交代病情并商量后决定进一步行介入治疗。首先对LAD行PCI术：前降支植入2.75*36mmExcel支架，3.0mm*10mmEMPIRA球囊后扩后效果满意。（图4）
（图4）
予RCA行PCI术：取0."PTGraphix导丝通过Finecross微导管支持下，无法通过闭塞病变，换用0."FielderXT导丝，通过闭塞段，造影见导线进入假腔中（图5）。退回导线重新进入后顺利通过闭塞段，经造影证实导丝位于远段血管真腔（图6，7），前送Finecross微导管交换0."Fielder导丝送至左室后支远段（图8）。
（图5）（图6）
（图7）（图8）
取Sprinter1.5×15mm、2.0×20mm球囊依次于右冠远段－近段以12～14atm多次预扩张（图9）。复查造影右冠远段恢复前向血流，残余狭窄70％～80％（图10）。
(图9/图10)
于右冠远段至近段依次串联植入Resolute2.25×30mm、2.5×30mm，以14～16atm扩张释放，2.5×30mm支架球囊于支架内及支架连接处以16atm扩张塑型后，后退至近段支架22atm后扩张，复查造影支架扩张满意，右冠TIMI血流3级（图11，12）。
（图11/图12）
术毕，拔鞘，以桡动脉压迫器压迫桡动脉穿刺部位。术中用肝素00U、优维显ml，患者无不适主诉，术后安返病房。
病例特点
这是一例假“鼠尾征”（未端汇成桥侧支）、长段的右冠CTO。由于闭塞段较长，桥侧支较多，导丝很容易顺势进入桥侧支，而很难找到穿刺纤维帽的着力点，同时在缺乏IVUS支持情况下能完成正向CTO确属不易。本病例依靠XT良好的操控性，和细、软、亲水涂层的尖端设计，利用其探查穿透能力，耐心寻找到微孔道并循序通过闭塞病变，是手术成功的关键。
作者：彭志坚
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