有位老师建议聊聊搭桥，所以今天来聊聊外科搭桥。
冠状动脉搭桥术（Coronaryarterybypasssurgery，CAB/CABG）曾是最常见的开胸手术，如下图所示，主要为梗塞段心肌提供另一条供血通路。默默感觉这个题目略有些大，所以今天仅讲讲笔者感兴趣的方面。
图1CABG示意图和搭桥血管来源
冠脉搭桥的旁路血管打哪来，一般有三个来源：乳内动脉、桡动脉和大隐静脉。尽管乳内动脉已显现出许多优势证据，但大隐静脉仍是CABG术中最常用的移植血管，内窥镜下采集静脉移植可明显减少疼痛、并发症和患者住院时间。一般常用VirtuoSaphPlus系统（Terumo）和VasoViewHemoPro2系统（MaquetCardiovascular），小切口下进行。（本想上传个采集视频，不过考虑到过审算了~）
图2CABG旁路血管采集（乳内动脉和桡动脉）
图3CABG旁路血管采集（内镜采集大隐静脉）
此处，和预想的不同，CABG搭桥手术其实已经不太用胸骨正中切口了。在90年代的小切口开胸搭桥术后，术者们更多地尝试使用内窥镜来进行移植手术，Endoscopiccoronaryarterybypass，ECAB，然而受限于可视性差且进行手术的技术难度高，当时不易推广。不过好在很快，我们迎来了机器人时代。年，DidierLoulmet教授和AlainCarpentier教授首次报道了使用手术系统（IntuitiveSurgical）在4名男性患者（平均年龄59岁）中进行的CABG手术。（这几个名字，以及这个公司，不用多介绍了吧~）术者们在实际手术前，先在尸体（n=8）上进行了训练。
图43D机器人系统下的CABG手术（当时还叫ZeusRoboticSurgicalSystem~宙斯啊~）
机器人辅助冠脉旁路移植术，roboticCABG，可分为三类：TECABoff-pump、TECABon-pump和RoboticMIDCAB，TEtotallyendoscopic。（简单来说就是上不上体外循环；最后一个则是机器辅助下采集左乳内动脉LIMA，随后小切口非体循下手动吻合LIMA-LAD）顺便，年，FDA批准了daVinci手术系统在TECAB中的运用。总体上，CABG的趋势是在往创伤小、不加用体外循环的方向努力。
视频TECAB（好嘛，凡是带具体操作步骤的都被毙了~）
UmbertoBenedetto教授（UniversityofBristol）根据EXCEL研究的对照组数据，年发表的报道，出人意料地证实了体循对左主干病变患者CABG手术的保护作用。研究者们认为，在非体循手术组Off-pump中，较高的不完全血运重建率可能是更高死亡风险的原因。
图5EXCEL数据中CABG组，是否加用体循对3年预后的影响
另一篇，JoannaChikwe教授（IcahnSchoolofMedicineatMountSinai）年发表的大型回顾性研究中，针对至少完成过例CABG手术的成熟术者，10年随访亦提示Off-pumpCABG组（n=6,）相比On-pumpCABG组（n=15,），不完全血运重建、再次治疗和死亡率均较高（死亡率33.4%vs29.6%,p=0.）。（该研究并不局限于左主干病变；体循还真不是你想省就能省~）
图年随访显示是否加用体循对CABG术后生存率的影响
GreggW.Stone教授主导的左主干病变患者PCI（Xience支架，Abbott）与CABG国际多中心随机对照研究，5年随访结果显示，PCI组的死亡率更高；另，尽管两组卒中发生率没有显著差异，PCI术后的所有脑血管事件发生率均低于CABG组。
图7左主干病变患者PCI与CABG5年随访全因死亡率
既然聊到这了就提下最近ACC公布的PRECOMBAT研究结果，这是一个韩国的左主干病变患者PCI与CABG随机对照研究。10年随访显示，PCI或CABG治疗组的重大不良心血管或脑血管事件MACCE无显著差异。该研究因为开始于年，支架用的还是Cypher，不过最惊人的是两组患者随访率达到96%，不得不说这个患者依从性实在是太好了。
图8PRECOMBAT研究两组10年随访终点事件比较
继续说回外科，外科医生考虑问题的方向不止以上。还是JoannaChikwe教授，针对26,名新泽西地区CABG患者回顾性研究显示，倾向性匹配后，与单支血管搭桥组相比，多支血管搭桥组在10年时的死亡率较低（15.0%vs26.0%，p＜0.）。
图9单支与多支血管搭桥长期随访死亡率的比较
图10研究期间新泽西地区外科医生的年CABG手术量（两组无差异）
又到了今天的总结，左主干和三支病变中的治疗选择，仍需综合考虑。外科CABG的血流再通，对于预后很重要，保障再通的治疗策略均能提升预后；而选择的移植血管，也很重要，不过这个已经有很多证据了，相对争议少，所以看看图就行。
图11桡动脉和大隐静脉移植对CABG术后长期随访的比较
参考文献：
1.MarioGaudino,UmbertoBenedetto,StephenFremes,etal.Radial-arteryorsaphenous-veingraftsincoronary-arterybypasssurgery.NEngJMed;:-.
2.JoannaChikwe,ErickSunBA,EdwardL.Hannan,etal.Out
