自年第一例经皮冠脉内扩张成形术（PTCA）成功用于临床以来已经39年，冠脉介入治疗从初期的单一球囊扩张技术，发展到目前的多种介入方法并用，使介入治疗的范围有了很大的扩展,术中的安全性更高，并发症和再狭窄率也明显降低。然而，复杂病变介入治疗中仍存在手术成功率低、并发症概率高等问题。《门诊》杂志邀请上海交通医院周国伟医师结合多年临床经验深入探讨复杂病变治疗策略和预后，为临床策略的制定提供思考和建议。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
随着冠心病PCI技术和操作技巧的改善、器械和药品的改进，许多复杂的冠状动脉病变，甚至既往被认为的介入治疗“禁区”，也已成为心血管介入医师涉足的领域。请您谈谈目前复杂冠脉病变介入治疗中存在哪些问题？冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）是当前介入治疗的难点之一，成功率低且并发症发生率高。对于CTO患者冠脉介入治疗的风险和获益，您有何建议？
周国伟医师
目前，复杂冠脉病变在冠心病介入领域还是一个难点，成功率明显低于一般介入手术。近年来，临床数据显示一般介入手术成功率可达95％～98％，失败案例极少；CTO介入治疗成功率与术者经验及患者病变关系密切，对于CTO病变，只有临床经验非常丰富的医师、采取全面的治疗策略，手术成功率才可能超过70％。CTO难度大，风险相对较高，所需时间、射线和造影剂也都是显著增加，患者经济负担也相对较高，且并非所有CTO患者均适合介入治疗，临床医师还需谨慎判断。
选择患者应首先考虑病变是否具有临床意义，包括心肌缺血范围以及血管直径。对于小血管（直径＜2.5mm），供血范围小（不足心肌10％），则不一定选择干预；若供血范围大，患者具有缺血症状，且症状与病变相符合，则具有治疗价值。其次，应根据病变解剖判断病变复杂程度及手术难度，若病变复杂程度较低，PCI可行性和成功率较高；若病变复杂程度较高，则应根据术者经验综合判断是否需要对CTO病变进行介入治疗。
《门诊》
复杂病变不只增加手术操作难度，同时，冠脉病变复杂程度越高，支架血栓风险越高。有研究显示，支架内发生血栓时机与多个因素相关，就您的临床体会及对学科的了解而言，术中及术后如何处理以尽可能地避免支架内血栓发生风险？
周国伟医师
支架内血栓形成是严重的并发症。抗栓治疗主要包括抗血小板和抗凝二个方面，急性支架内血栓形成与术中抗凝、术前抗血小板和手术操作等相关，亚急性或晚期支架内血栓形成与抗血小板药使用、病变情况、介入操作等相关。PCI术中均应进行抗凝治疗，目前国内常用的术中抗凝药物包括肝素和比伐芦定等。CTO治疗由于手术时间相对较长，采用比伐芦定进行术中抗凝发生血栓事件概率高于肝素，所以对于CTO病变，术中多采用肝素进行抗凝，如果手术时间较长，建议监测激活全血凝血时间（ACT）避免导管内血栓形成。对于急性冠脉综合征患者，术中采用比伐芦定效果优于肝素。CTO术中形成冠脉穿孔概率较高，但多数穿孔是由导丝引起的，且引起心包填塞的概率相对较低，不能因为担心术中发生穿孔而减少抗凝药物的使用，如果是逆行介入治疗，术中肝素使用量需要比平时简单的PCI要更大一些。更何况，如果采用多体位投照、对侧造影等判断导丝走形可有效降低形成穿孔概率，不必过分担心穿孔而减少肝素用量。
指引导管内（Guiding）一旦形成血栓，且血栓进入冠状动脉内，则可能致命。复杂病变PCI行逆向治疗，要求术中ACT＞s，一般PCI则ACT＞s即可。对于非常复杂的病变，术中肝素量若使用不足，则血栓风险明显增加，因此，为防止指引导管内形成血栓，肝素用量不能减少。CTO患者植入支架数量多于一般患者，且病变长度更长，CTO患者较于一般患者所需抗血小板强度可能更强和持续时间可能更长。由于CTO是完全闭塞的，在没有血管内超声指导情况下，所选支架尺寸容易偏小，支架偏小则发生支架内血栓风险增加。
《门诊》
年最新的ACC/AHA冠心病患者双抗指南推荐，对于植入支架的ACS患者术后双抗治疗时间超过12个月是合理的。你认为对于复杂病变患者的双抗治疗应持续多久？新型抗血小板药物替格瑞洛用于复杂病变患者的双抗治疗临床效果如何？
周国伟医师
现有循证医学的证据推荐使用双联抗血小板的时间从3个月至12个月不等，取决于患者的临床表现、整体的风险评估、冠脉病变的复杂程度以及植入支架的类型。复杂病变患者的双抗治疗应充分权衡手术情况和患者出血及血栓的风险，必要时应进行多学科医师会诊，选择优化的抗血小板治疗方案。
针对哪类人群应延长DAPT治疗时长，ACC推出了DAPTSCORE新型评分系统（表1），根据DAPTSCORE评分系统指导DAPT治疗时长判断更为准确、客观。DAPTSCORE评分系统通过年龄、既往病史、植入支架类型以及心脏功能等参数对患者进行综合评估，根据评分选择是否延长DAPT更具有临床意义。
表1.用于计算“DAPT评分”的因素
总体来讲，由于复杂病变的病变长度较长，且术式更为复杂，比如CTO病变和分叉病变双支架术应适当延长双抗治疗时长，以期达到最佳预后。
替格瑞洛是环戊基三唑嘧啶类制剂（CPTP），经肠道吸收后无需肝脏代谢激活，直接作用于血小板的P2Y12受体，给药间期体循环中活性成分持续存在，与氯吡格雷相比，血小板抑制作用更为强效、一致。对于年轻较轻、出血风险较低，无出血病史，且消化道能够耐受的患者，推荐使用替格瑞洛，效果优于氯吡格雷。
医师简介
周国伟上海交通医院
副主任医师
目前为中国冠心病慢性闭塞病变俱乐部成员，冠心病介入沙龙会员，中国心血管基层委员会委员；上海医学会血脂和动脉粥样硬化学组委员。专长为复杂和危重冠心病介入治疗。年介入病例两度获得国内一等奖，年应邀ANGIOPLASTYSUMMIT-TCTAP大会发言并获得“BestCaseAward”（最佳病例奖）。年获得上海市世博工作优秀个人和上海市“用户满意服务明星个人”荣誉称号。年被批准为卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地导师。年至年在美国进行交流访问。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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