放支架易，处理并发症难。你在临床实践中是否遇到过棘手的PCI并发症而束手无策？
《中国医学论坛报》医院心内科建立“中山PCI解码”专栏，特邀黄浙勇副教授撰稿，通过病例和实战经验，手把手教你处理PCI并发症。
作者：医院心内科黄浙勇
黄浙勇副主任医师
第1篇：冠状动脉内气体栓塞的处理冠状动脉内气体栓塞，罕见但严重。这是一种纯属医源性失误的并发症，是一种完全可以预防和避免的并发症。
当你眼睁睁的看见一个一个小气泡鱼贯进入冠脉的时候，心一下子提到嗓子眼，怎么办？尽管气泡可在5-10分钟内自行消散，但心跳骤停可随时发生。因此，对中大量的气体栓塞，消极等待不行，单纯的对症支持也不行，必须主动干预！主动干预气泡可采取回吸、前冲、原位破坏等方法，最高原则是尽快消除气泡，恢复冠脉血流！
一、气体栓塞的原因
冠状动脉内气体栓塞（CoronaryAirEmbolism）（图1）发生率0.1％~0.3％，绝大部分属医源性。
①导管没有充分排气和冲洗；
②注射造影剂时，注射器器尾部没有翘起，导致气体注入导管；
③球囊或导丝进入或撤出导管时速度过快，Vnturi效应将空气夹带进入血管引发气体栓塞；
④球囊扩张时发生破裂引发气体栓塞；
⑤主动脉球囊反搏装置的气囊破裂引起氦气栓塞。
防止气体栓塞最好的方法就是对介入器械进行严格的排气和冲洗，并正规操作。
△图1冠脉内气体栓塞
气体栓塞的物理学原理[1]如下：
气体栓塞是由气泡使血流摩擦力增大形成的，在流体的稳定流动中，层流的摩擦力耗费的功率最小，流管中如有气泡，则破坏了层流，摩擦力增大，在同样的流量下要有大的压力差作功。反过来说，在一定的压力差下，则流量减少，血液流量减少到一定程度，就构成血管栓塞。
二、气体栓塞的处理
1、吸氧和对症处理
气体栓塞如何消散目前机理尚不十分清楚，大多数研究者认为是气体最终扩散进入血管和周围组织。气体栓塞的扩散速度随血管内氧分压的增加明显加快。使用％纯氧代替普通空气治疗，氮气顺着浓度梯度从栓塞气体扩散到血液，促进气泡变小。另外缺血组织氧气的消耗增加引起的局部氧气浓度梯度的变化也可以使气体栓塞浓缩，消散。
血流恢复的速度主要取决于气体栓塞的大小和数量，研究表明，冠脉内空气栓塞大多在5~10min内自行消散[2]，因此，只要能安然度过黑色5分钟，便无大碍。
但问题是，患者能在吸氧、对症处理下维持血流动力学稳定吗？
我们知道，气体栓塞对心脏的损伤程度主要取决于进入冠状动脉内气体量的多少，也和基础心脏功能以及继发的血管反应（如血管痉挛或远端血管栓塞）有关。与此相对应，冠状动脉内气体栓塞的临床表现差异极大，轻者基本无症状；多数表现为急性心肌缺血症状，包括胸痛、低血压，心律失常（心动过缓，传导阻滞，室性心律失常，室颤等），心梗样心电图动态变化；但也有严重者突发心跳骤停和猝死。动物实验发现，犬冠脉内注射0.02mL/kg空气，28%动物迅速死亡[3]。
因此，对无症状者，消极等待即可。对有症状者，需积极对症处理，主要包括吗啡止痛、IABP和血管收缩药物维持血压、阿托品和临时起搏维持心率、除颤和心肺复苏等措施。
对大量冠脉内空气栓塞或症状严重者，安然度过这生死攸关的5~10分钟并非易事，除对症支持外，必须主动干预！
2.主动干预气泡策略
主动干预气泡可采取回吸、前冲、原位破坏等方法（图2），“想进办法搞破坏，就是不让气泡安生”，最高原则是尽快回复冠脉血流！
△图2冠脉气体栓塞的处理方法
（1）回吸法(suckingmthod)
血栓抽吸导管[4-6]内径较大、单轨进出有利于反复抽吸、沿着导丝可送至血管远端抽吸，因此是最佳办法。缺点是需要指引导管和导丝，送入抽吸导管会有一定的的时间延搁（图3）。目前已经很少使用微导管、OTW球囊、指引导管或造影导管抽吸。因为OTW球囊中心腔过小，只允许0.”导丝通过，抽吸效果受限；加上导丝撤离后只允许一次性回撤操作，若前送有损伤血管风险，因此抽吸效率受限。微导管也存在类似问题。另外，国内很少有导管室常规配备OTW球囊。使用造影导管或指引导管直接抽吸需要深插，容易损伤血管。
△图3抽吸导管治疗气体栓塞。68岁女性AMI患者，急诊冠脉造影显示前降支开口闭塞，回旋支正常（A）。前降支球囊预扩张后血流恢复，对角支开口受累及（B）。(PanlC)前降支支架置入后，前降支与对角支做球囊对吻（14mmHg），对角支1.5×15mm球囊发生破裂，造影剂和空气外渗并返流至回旋支（C）。前降支和回旋支空气栓塞，无复流，患者出现室颤（D）。立即吸心脏按压、静推肾上腺素、气管插管和机械通气，但无效。在准备IABP同时，送入美敦力Export抽吸导管抽吸前降支和回旋支气体（E），随着冠脉血流恢复TIMI3级，患者血流动力学恢复稳定（F）。患者7天后顺利出院。
（2）原位破坏法（disruptionmthod）
如果正在进行介入治疗，有0.”导丝或球囊在冠脉内，可以用导丝或球囊破坏气泡，加速其消散。对于造影过程中的气体栓塞，该法并不可行。该法有血管壁夹层风险。
（3）前推法（pushingmthod）
冠状动脉内用力推注盐水或患者自身血液能够促进气体栓塞的快速消散。这是最快速、最方便的方法，尤其适用于多支血管远端气体栓塞患者（图4）。
△图4冠脉内强力推注生理盐水治疗空气栓塞[7]。49岁男性患者，有吸烟和高血压病史，4个月前外院诊断为“陈旧性心肌梗死，稳定型心绞痛”，造影显示前降支近段狭窄70%，回旋支中中段狭窄80%，右冠狭窄60%。此次入院拟行PCI治疗。介入培训学员进行股动脉途径冠脉造影。上图展示病情演变和抢救过程。
三、结语
究竟采用何种方法？理论上，前推法或原位破坏法均是将近段大气泡转化为较多的远端血管内位小气泡，导致微小栓塞，其疗效应该逊色于回吸法。但实际上，应根据实际条件尽快选择，并无标准答案。
1.孙丽华,余孟兰,赵文桐.气体栓塞的机制讨论.河南师范大学学报(自然科学版),,31:-.
2.KahnJK,HartzlrGO.Thspctrumofsymptomaticcoronaryairmbolismduringballoonangioplasty:causs,consquncs,andmanagmnt.Amricanhartjournal,,:-.
3.StgmannT,DanilW,BllmannL,tal.Exprimntalcoronaryairmbolism.Assssmntoftimcoursofmyocardialischmiaandthprotctivffctofcardiopulmonarybypass.ThThoracicandcardiovascularsurgon,,28:-.
4.RigatlliG,DllAvvocataF,GiordanM,tal.Airmbolismcausdbyballoonrupturrsolvdbymanualthrombctomycathtraspiration.CardiovascRvascMd,,12:-.
5.PattrsonMS,KimnijF.Coronaryairmbolismtratdwithaspirationcathtr.Hart,,91:36.
6.SolodkyA,BirnbaumY,AssaliA,tal.Coronaryairmbolismtratdbybubblaspiration.Cathtrizationandcardiovascularintrvntions:officialjournalofthSocityforCardiacAngiographyIntrvntions,,49:-.
7.SuastikaLO,OktavionoYH.MultiplAirEmbolismDuringCoronaryAngiography:HowDoWDalWithIt?ClinMdInsightsCardiol,,10:67-70.
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