作者:张传寿(医院)廖洪涛(医院)张斌(医院)于汇民(医院)马墩亮(医院)董太明(医院)乌汉东(医院)靳立军(医院)
冠状动脉慢性完全闭塞病变(cllronictotalocclusion,CTO)是指闭塞时间≥3个月的血管病变,约占冠状动脉造影检出病变的13％~18％,尽管近年来在CTO的病理生理基础研究治疗专用器械和经皮冠状动脉介入治疗(PcI)手术技巧等方面取得了很大的进展,但是CT0介入治疗的成功率仍然只有70％~80％p圳其中,80％的手术失败是因为导丝不能通过闭塞病变,约15％~20％的患者因球囊不能通过或支架不能很好扩张而失败目前,关于球囊不能通过的闭塞病变介入手术方法,医院心内科二病区13例球囊不能通过的CT0患者行冠状动脉腔内旋磨术进行了总结报道
对象与方法
1.研究对象与方法:选择年10月1日至年6月30日在医院心内科二病区行冠状动脉造影诊断为CT0的患者且球囊无法通过病变时,采用冠状动脉内旋磨术通过CT0部位,并置入药物洗脱支架统计其临床基本资料,分析手术方法,观察患者的手术效果及预后情况
2.用药及手术:全部患者术前均口服负荷剂量氯吡格雷mg阿司匹林mg,术中予普通肝素Iu/kg用Seldinger法穿刺右桡动脉完成选择性冠状动脉造影在强支撑导管指引下,导丝通过闭塞病变后,选择最小球囊反复操作仍不能通过者,则在微导管支持下更换旋磨导引钢丝,通过病变后,选用Boston公司的1.25~1.5mm旋磨头以~r/min进行旋磨,再以1.5~3.omm球囊后扩张,完成旋磨后置入支架手术成功标准为:术后冠状动脉管腔内残余狭窄＞30％,冠状动脉血流达TIMIIII级,无围术期急性心肌梗死冠状动脉穿孑L致心脏压塞及急诊冠状动脉旁路移植术
3.随访:术后对入选患者进行电话随访如有临床症状门诊随访,记录再发心绞痛及心脏事件,包括术后心绞痛(心绞痛症状消失者重新出现或术后心绞痛显著减轻者又恢复术前水平)
结果
1.基本资料:白年10月1日至年6月30日,根据病史和冠状动脉造影,医院心内科二病区共有例患者诊断为CTO,部分患者合并多支CT0血管,病变血管总数支,其中13例患者因球囊无法通过病变而行冠状动脉内旋磨术纳入本研究(表1)
2.手术情况:行冠状动脉内旋磨术的13例患者中,右冠状动脉闭塞病变6例(46.2％),前降支5例(38.5％),回旋支2例(15.4％)12例(92.3％)经桡动脉,1例(7.7％)经股动脉进行手术11例(84.6％)使用PILOT导丝,应用CONQUESTPROPILOT导丝各l例(7.7％)平行导丝等技术通过闭塞病变到达远端,导丝通过病变平均使用时间为(21.38±11.84)min在强支撑导管指引下选择最小球囊(如R1皿jinl.25mm×15mm)(表2)反复推送,操作时间(28.85±12.67)min均未能通过病变进行扩张,遂决定行冠状动脉内旋磨术,更换旋磨导引钢丝,通过病变后选用1.25~1.5mm旋磨头,以~r/min进行旋磨,后以1.5~3.0mm球囊进行预扩张,置入药物洗脱支架12例患者成功完成旋磨并置入支架,1例患者因旋磨导丝不能通过病变而未完成旋磨,旋磨术成功率为92t3％,平均CT0手术时间(89.77±)min13例患者中,1例(7.7％)患者旋磨并置入支架后复查造影提示慢血流,TIMIⅡ级;予冠状动脉内推注硝酸甘油pg,血流恢复TIMIIII级1例(7.7％)患者术中出现低血压,伴恶心呕吐,予阿拉明吗啡推注后症状缓解,血压恢复正常急性心肌梗死等严重并发症,心绞痛症状均缓解,术后平均住院(1.85±0.98)d
3.随访:平均随访(16.5±9.7)个月,无再发心绞痛及严重心脏事件发生
讨论
CTO是由早期的血管闭塞事件演变而来,早期因动脉粥样硬化斑块的破裂,血栓形成闭塞血管管腔并触发一系列的炎症反应,随着时间的推移,闭塞处血管负性重构及内膜弹力层逐渐减退,伴随着病变内新生微血管的形成和减少,富含胆固醇脂质和蛋白多糖的斑块逐渐被胶原和纤维钙化物质所替代,演变成混合有疏松与致密结缔组织的纤维钙化性闭塞结构[5’6]然而,临床上的血管闭塞事件并不都表现为急性冠状动脉综合征,大约60％的慢性闭塞患者不能通过明确的症状来判定血管闭塞时间在CT0病变演变过程中,病变钙化的程度跟闭塞时间呈正相关,约54％闭塞患者在3个月内可见病变钙化,％的闭塞患者在5年后均可见病变钙化大部分的CTO病变在导丝通过以后,都能通过球囊进行扩张,仅有少部分严重钙化的患者,在导丝通过后,医院心内科二病区自年10月1日至年6月30日,共有例患者的支CTO血管病变行PCI治疗,其中仅13支CTO血管病变在导丝通过后球囊不能通过,约占所有CTo病变的2.5％(13/)
冠状动脉内旋磨术是20世纪80年代早期应用于临床的一种技术,由于早期旋磨后常予低压扩张和(或)裸金属支架置入术处理,这些辅助措施并不能降低死亡率或靶血管血运重建率部分研究表明,对于重度钙化或纤维化的病变,冠状动脉内旋磨术可以提高手术成功率,同时降低内膜撕裂发生率但是早期介入治疗中旋磨术的应用较少,且cTO病变被认为是旋磨术的禁忌证
本研究中13例慢性闭塞患者,均为普通导丝通过闭塞病变后,在右冠状动脉使用JR或AL导管,左冠状动脉使用xB或AL等强支撑导管的支撑下,结合球囊锚定导管深插等技术,选择直径1.25mm小球囊反复操作仍不能通过病变,平均球囊操作时间(28.85±12.67)min,考虑CTO病变钙化程度高,故行冠状动脉内旋磨术在旋磨过程中,除1例患者因旋磨导丝不能通过病变而未完成旋磨术外,其余12例均成功完成旋磨,球囊扩张后置入药物洗脱支架,术中表明在CTO中使用冠状动脉内旋磨技术,手术安全可行,成功率高,而手术成功的关键是旋磨导丝能否通过闭塞病变到达远端血管真腔,很多术者对旋磨导丝可以通过闭塞病变没有信心本研究表明,当导丝通过钙化CT0后,已经留下一定的空隙,有利于旋磨导丝的通过关键是在更换旋磨导丝时,应使用微导管(如Finecross或Corsair微导管)帮助,应将微导管送至CTO病变前端,再撤回原导丝,送入旋磨导丝,沿前导丝留下的空隙,小心操作,可增加旋磨导丝通过CTO病变的成功率;旋磨前应行多体位造影或对侧造影以确保旋磨导丝位于病变远端血管真腔内,旋磨时旋磨头应缓慢推进,避免发生转速骤降“min以上,每次旋磨时间＞20s关于旋磨头大小的选择,主张选择最小的旋磨头,其主要目的为减少钙化组织,改善血管壁顺应性,以利于球囊的充分扩张及支架的完全膨胀本研究中9例患者使用1.25mm旋磨头;l例患者为左冠状动脉前降支近段闭塞伴严重钙化,在使用1.25mm旋磨头旋磨后,获得管腔不理想,故更换1.5mm旋磨头再次旋磨;另外2例患者直接使用1.5mm旋磨头本组中平均旋磨头大小(1.31±0.11)mm,冠状动脉管腔直径(2.52±O.16)mm,旋磨头/管径比率(0.52±0.04),术中未出现旋磨头转速骤降超过r/min及嵌顿现象因此,在旋磨手术中,选择小直径的旋磨头,有利于旋磨头的通过,在旋磨后辅以适当的球囊后扩,即能达到充分的扩张效果,非常有利于支架的通过
总之,在慢性闭塞性病变介入治疗中,当导丝通过病变而球囊不能通过时,冠状动脉内旋磨术是一个很好的选择,其安全有效,能提高介入手术成功率但由于本研究病例数较少,其结论仍需更多的临床研究予以证实
