1.年ESCSTEMI指南推荐：造影证实大块栓塞、慢血流或无复流、血栓并发症的患者应选用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂作为紧急处理。该患者平素未规律服用抗血小板药物，罪犯血管血栓负荷较重，PCI术前及术后积极使用替罗非班。2.针对心源性休克，积极使用药物纠正休克的同时，应尽早开通罪犯血管，改善心肌缺血，可明显改善预后。患者有两支血管均为闭塞病变，应根据心电图，正确确定罪犯血管，积极行PCI治疗。患者术前出现心率缓慢、低血压心源性休克，积极使用临时起搏器及IABP支持，对患者心功能的恢复及预后起到正面作用。3.对于冠脉内急性、大块血栓形成，尽早使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂可明显改善危重患者预后。该患者术中及术后出现口腔粘膜及消化道少量出血，加用保护胃黏膜及抑酸药物后继续使用艾卡特?，出血症状未加重。说明替罗非班作用机制独特，安全性良好。4.针对高出血风险的患者要严密观察并据其出血倾向合理地调整抗血小板治疗方案。在确保安全的基础上，可放心使用艾卡特?。
病史资料（男性，64岁）就诊时间：年3月底。
主诉：间断胸闷17年，突发胸痛2小时。
现病史：患者于17年前无明显诱因突发胸痛，症状持续发作6小时后就诊我院，诊断为急性前壁心肌梗死，给予溶栓治疗，症状略缓解，心肌酶及心电图提示溶栓未通。出院后未规律服用冠心病二级预防药物，间断出现活动后胸闷、憋气，伴活动耐量下降，快步行走后即感胸闷，无明显胸痛症状，每次持续约3-5分钟，休息后症状可缓解，未予就诊。入院前2小时无明显诱因患者突发胸痛，为胸前区压榨样疼痛，伴大汗及濒死感，症状持续发作不缓解，无恶心、呕吐及咳嗽、咳痰，无肩背部放散。自行含服速效救心丸，胸痛无减轻。发病2小时后就诊于我院急诊，当时神志清，血压/60mmHg，心率44次／分，心电图提示窦性心律，心率44次／分，完全性左束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.2mv。行急诊冠脉造影检查提示前降支、右冠完全闭塞，回旋支80%～90%狭窄。于右冠植入三枚支架。术前因心率慢，行临时起搏器置入。术中有低血压及频发室速发作，给予多巴胺及可达龙静点，IABP置入。术后胸闷症状略减轻。
既往史：糖尿病11年，有高脂血症5年，吸烟史30年。
危险因素：老年、男性、肥胖、糖尿病、吸烟、高脂血症。
体格检查：T:36.0℃，HR58次／分，RR20次／分，BP/60mmHg［多巴胺10μg/kg·min维持静点］，全身湿冷，颈静脉无充盈，肝颈反流征（-），双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界大，心率58次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，双侧足背动脉搏动弱。
GRACE评分：分为高危。
实验室检查：
入院心电图：
床旁胸片：双肺纹理增粗，心影增大。
床边心脏彩超：全心扩大（左房前后径50mm，右房内径55mm，左室舒张末径81mm，右室内径46mm）。双心室室壁运动普遍减低（左室侧壁稍好）退行性二尖瓣及主动脉瓣改变，二尖瓣中－大量反流，三尖瓣中量反流，左室收缩功能重度受损EF：20%。
初步诊断病症：急性下壁心肌梗死陈旧前壁心肌梗死；心源性休克心律失常——频发室早、短阵室速、RBBB；糖尿病高脂血症。
冠脉造影GPI用药：替罗非班（艾卡特?）15ml负荷量静推后以15ml/h（0.μg/kg/min）维持泵入
其他用药：氯吡格雷mg口服顿服；阿司匹林mg口服顿服；肝素u静推；多巴胺8μg/kg·min维持静脉泵入；可达龙mg静推后以1mg/min维持静点。
造影（1）：右冠近段60%局限狭窄，中段完全闭塞，可及血栓影，远段TIMI血流0级。
造影（2）：前降支开口80%狭窄，其后1cm处完全闭塞，远段TIMI血流0级。
造影（3）：回旋支中段两处节段性狭窄，达80%～90%，OM2较发达，近段80%节段狭窄。
分析判断及应对：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，累及右冠、回旋支、前降支。结合心电图表现，考虑为急性下壁心肌梗死，右冠为罪犯血管，拟行右冠PCI术。患者既往有前壁心肌梗死，心脏扩大，心功能差，再次下壁心肌梗死后患者心功能进一步受损，入导管室时血压65/44mmHg，心率33次／分，吸氧SPO%。心电监护示频发室早。心率偏慢，心源性休克状态。给予多巴胺维持血压，置入临时起搏器电极维持心率，IABP支持，改善心功能。因冠脉内血栓负荷较重，积极使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂。
手术过程替罗非班（艾卡特?）0.μg/kg/min（15ml/h）维持泵入
手术过程（1）：置Voyager2.5×15mm球囊于右冠中段、远段病变处，以10-17atm×5秒行预扩张。
手术过程（2）：置XienceP3.0×18mm支架于右冠远段-后降支开口病变处，以14atm×8秒释放。
手术过程（3）：置XienceV4.0×23mm支架于右冠中远段病变处（与远段支架近端重叠3mm），以12atm×5秒释放。
手术过程（4）：置XienceV4.0×28mm支架于右冠近段病变处，以12atm×10秒释放。
术前术后对比：
术前病变造影
术后病变造影
PCI术后术后用药：替罗非班（艾卡特?）15ml/h（0.μg/kg/min）维持36h静脉泵入
1）肝素-u/h维持静脉泵入；2）阿司匹林mg口服日1次；3）氯吡格雷75mg口服日1次；4）福辛普利5mg口服日1次；5）比索洛尔2.5mg口服日1次；6）阿托伐他汀40mg口服日1次。
PCI术后恢复：患者既往有糖尿病、肾功能不全，心功能差，血肌酐umol/L，血钾持续增高至5.6mmol/L，自发病起5小时无尿，给予血滤肾替代治疗。
术后第二日出现消化道出血，加用保护胃黏膜及抑酸药物后继续使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，出血症状未加重，术后未出现严重出血。
术后第4天停血滤，术后第5天停IABP及临时起搏器。
术后4周病情好转出院。
病例总结1.年ESCSTEMI指南推荐：造影证实大块栓塞、慢血流或无复流、血栓并发症的患者应选用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂作为紧急处理。该患者平素未规律服用抗血小板药物，罪犯血管血栓负荷较重，PCI术前及术后积极使用替罗非班。
2.针对心源性休克，积极使用药物纠正休克的同时，应尽早开通罪犯血管，改善心肌缺血，可明显改善预后。患者有两支血管均为闭塞病变，应根据心电图，正确确定罪犯血管，积极行PCI治疗。患者术前出现心率缓慢、低血压心源性休克，积极使用临时起搏器及IABP支持，对患者心功能的恢复及预后起到正面作用。
3.对于冠脉内急性、大块血栓形成，尽早使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂可明显改善危重患者预后。该患者术中及术后出现口腔粘膜及消化道少量出血，加用保护胃黏膜及抑酸药物后继续使用艾卡特?，出血症状未加重。说明替罗非班作用机制独特，安全性良好。
4.针对高出血风险的患者要严密观察并据其出血倾向合理地调整抗血小板治疗方案。在确保安全的基础上，可放心使用艾卡特?。
病例点评王国宏教授：本例患者各种处理措施，尤其术后消化道出血和肾功能处理方面应对较及时，是个成功的病例。值得一提的是，肝素与替罗非班联用时，应适当减少肝素用量以进一步降低出血风险；其次，应注意辨别消化道出血为药物相关或应激性溃疡，本例患者消化道出血应更多考虑激性溃疡，因此治疗中积极应用胃粘膜保护剂及质子泵抑制剂。
李淑梅教授：首先为确保患者安全，应及早应用IABP。此患者2支血管闭塞（右冠急性闭塞，前降支慢性闭塞）、回旋支80％狭窄极高危病人，可考虑分次干预，可先做右冠之后，择期行左侧前降支及回旋支PCI术，因多支病变需及早应用艾卡特?。就出血问题而言，如患者上消化道大出血，可以在胃镜下对出血血管进行结扎，而口腔出血或皮下出血一般影响较小，不会对患者造成致命性危险。
医师介绍李馨，医院
白癜风最好的医院北京白癜风治疗那最好